DICHIARAZIONE Data__________________ Il/La Sottoscritto/a______________________________________________________ nata /o a___________________ il_______________C.F._______________________ residente a ___________________Via____________________Tel._______________ CHIEDE Per conto della/del _________________________( grado di parentela) Sig/a_____________________________________nata a______________________ Il_________________C.F.___________________________ residente a __________________ Via _____________________Tel______________ INSERIMENTO IN STRUTTURA RESIDENZIALE IMPEGNANDOSI A 1) A corrispondere la quota prevista dalla struttura. 2) Accettare eventuali trasferimenti in altra tipologia di struttura allorché l’UVI della Zona Territoriale 02 ritenga che le condizioni che ne determinavano il ricovero, siano modificate. Il familiare dell’Assistito ________________________ STRUTTURE RESIDENZIALI Z.T. 02 URBINO DISTRETTO DI CAGLI Residenza Protetta Acqualagna Residenza Protetta IRAB Cagli Residenza Protetta Cantiano DISTRETTO DI MACERATA FELTRIA Residenza Protetta Massaioli Sassocorvaro Residenza protetta e RSA aziendali Macerata Feltria DISTRETTO DI URBINO URBANIA Residenza protetta Struttura Arcobaleno Urbino Residenza Protetta Struttura Piccini Naretti Urbania RSA aziendale Urbania Residenza Protetta aziendale Sant’Angelo in Vado RSA aziendale Sant’Angelo in Vado Al responsabile dell’ Unità Valutativa Integrata di: CAGLI MACERATA FELTRIA URBINO/URBANIA Il Sottoscritto Dott.___________________________quale Medico curante/ospedaliero Del sig./ra _________________________________ nata a _____________________ Il __________________ residente a _____________________ Portatore della seguente patologia _________________________________________ Problemi clinici:________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Obiettivo inserimento____________________________________________________ _____________________________________________________________________ DICHIARA Sotto la propria responsabilità che si tratta di paziente CRONICO STABILIZZATO che necessita di inserimento in struttura residenziale perché: 1 affetto da patologia cronica non gestibile a domicilio 2 in attesa di sistemazione in ambito domiciliare 3 necessita di ricovero di “sollievo” per la famiglia 4 altro In fede Data lì___________________ Timbro e Firma _________________________ COGNOME_______________________________NOME__________________________________ DIAGNOSI:_______________________________________________________________________ SEZIONE A CAPACITA’ DI MOVIMENTO CONTROLLO SFINTERI CAMMINA AUTONOMAMENTE 0 CONTROLLO COMPLETO 0 DEAMBULAZIONE ASSISTITA 15 PORTATORE DI CATETERE 10 SEDUTO IN CARROZZINA 20 INCONTINENZA URINARIA 15 ALLETATO 40 STOMIZZATO 20 INCONTINENZA DOPPIA 40 STATO MENTALE PARLA E COMPRENDE ALIMENTAZIONE 0 INDIPENDENTE 0 AFASIA E DISARTRIA 10 ALIMENTAZIONE ASSISTITA 30 NON COMPRENDE 40 NUTRIZIONE ENTERALE 40 NUTRIZIONE PARENTERALE 100 ORIENTAMENTO TEMPORO-SPAZIALE ORIENTATO IGIENE PERSONALE 0 PARZIALMENTE ORIENTATO 20 STABILMENTE DISORIENTATO 40 FUNZIONI SENSORIALI AUTONOMO 0 NECESSITA DI AIUTO 15 DEVE ESSERE LAVATO E VESTITO 40 RITMO SONNO – VEGLIA APPARENTEMENTE NORMALI 0 DEFICIT VISIVO GRAVE PERMANENTE NON CORREGGIBILE CON AUSILI 20 CECITA’ E/O SORDITA’ 40 FUNZIONI RESPIRATORIE REGOLARE 0 IRRIQUIETEZZA NOTTURNA 15 COMPLETA ALTERAZIONE 40 CURE PALLIATIVE AUTONOMA 0 NON NECESSITA 0 NECESSITA’ DI ASPIRAZION E 20 NECESSITA TERAPIA DOLORE 180 TRACHEOSTOMIZZATO 40 VENTILAZIONE ASSISTITA 200 LESIONI CUTENEE ASSENTI E 1° E 2° STADIO 0 TIMBRO E FIRMA MEDICO PROPONENTE 3° E 4° STADIO 40 ____________________________________ COGNOME_______________________________NOME__________________________________ SEZIONE B A CURA DELLA U.V.I DISTRETTUALE RESIDENZA DEL PAZIENTE SITUAZIONE FAMILIARE RISIEDE NELL’AMBITO TERRITORIALE DELL REGIONE MARCHE 0 RISIEDE NELL’AMBITO TERRITORIALE DELLA ZONA TERRITORIALE 02 URBINO 40 FAMIGLIA COLLABORANTE IN GRADO DI FORNIRE ASSISTENZA 0 FAMIGLIA INCAPACE O IMPOSSIBILITATA A FORNIRE ASSISTENZA 40 SITUAZIONE ECONOMICA-FINANZIARIA INSERIMENTO DI PAZIENTI CHE: REDDITO FAMILIARE SUP. € 36151 0 PZ. CHE NON NECESSITA DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA REDDITO FAMILIARE INF. A € 36151 E SUP. A € 11362 20 REDDITO FAMILIARE INF. A € 11362 PZ. CHE NECESSITA DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA H12 0 50 40 PZ.CHE NECESSITA DI ASSISTENZA. INFERMIERISTICA H 24 100 U.V.I DISTRETTO DI: CAGLI MACERATA FELTRIA PUNTEGGIO GLOBALE SEZIONE A SEZIONE B TOTALE DATA____________ URBINO- URBANIA 0 205 405 705 / 200 / 400 / 700 / 1000 CASA DI RIPOSO RESIDENZA PROTETTA R.S.A R.S.A INTENSIVA RESPONSABILE U.V.I ____________________________
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