MODULO ISCRIZIONE 2014 15 - Associazione Genitori Scuola

All‘UNIONE FRIULI ISONTINA
c/o Comune di San Lorenzo Isontino
Via Boschetto 1 - 34070 San Lorenzo Isontino (GO)
c/o Comune di Capriva del Friuli
Piazza Vittoria, 3 - 34070 Capriva del Friuli (GO)
c/o Comune di Farra d’Isonzo
Piazza Vittorio Emanuele III, 10
34072 Farra d’Isonzo (GO)
e p.c.
Alla Preside dell'Istituto Comprensivo di Lucinico
Prof. Maurizia MARINI
Via Romana 32
34070 Lucinico (GO)
Al Presidente dell'Associazione “Genitori degli
Allievi della Scuola Primaria”
c/o Scuola Primaria di San Lorenzo Isontino
Via D'Annunzio 11
34070 San Lorenzo Isontino (GO)
DOMANDA D'ISCRIZIONE AL “TEMPO LUNGO” A.S. 2014/2015
SCUOLA PRIMARIA “N. TOMMASEO” - SAN LORENZO ISONTINO (GO)
I/la/il sottoscritti/a/o ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
residente/i a _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
in Via ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Numero/i telefono ___________________________________________________________
e-mail_____________________________________________________________________
in qualità di esercente/i la potestà genitoriale dell'alunno :
↓
COGNOME NOME_________________________________________________________
nato/a a ___________________ il _____________
CHIEDE/CHIEDONO
di poter usufruire del servizio di “tempo lungo” presso la Scuola Primaria di
San Lorenzo Isontino per l'anno scolastico 2014/2015.
Dichiarano, inoltre di voler usufruire del seguente orario: (segnare quello che interessa)
□ uscita entro le ore 14.30
□ uscita entro le ore 16.00
□ uscita entro le ore 17.00
□ rientro a scuola per lo svolgimento dei compiti dalle 14.30 alle 16.00.
□ rientro a scuola per lo svolgimento dei compiti dalle 14.30 alle 17.00.
***DICHIARA/DICHIARANNO DI AVER PRESO VISIONE DEL REGOLAMENTO
PERSONE AUTORIZZATE A PRELEVARE IL PROPRIO FIGLIO
COMUNICA/COMUNICANO
il nominativo delle persone autorizzate, in loro vece, a ritirare il proprio figlio/a dalla scuola:

nome ______________________ cognome ______________________ luogo e data di nascita
____________________ residente in ___________________ tel. __________________
(si allega copia di un valido documento d'identità);

nome ______________________ cognome ______________________ luogo e data di nascita
____________________ residente in ___________________ tel. __________________
(si allega copia di un valido documento d'identità);

nome ______________________ cognome ______________________ luogo e data di nascita
____________________ residente in ___________________ tel. __________________
(si allega copia di un valido documento d'identità);

nome ______________________ cognome ______________________ luogo e data di nascita
____________________ residente in ___________________ tel. __________________
(si allega copia di un valido documento d'identità).
SEGNALAZIONE ALLERGIE E/O INTOLLERANZE
Il sottoscritto ________________________(padre) residente a _______________________ in Via
________________, tel. __________________, e la sottoscritta ____________________________
(madre), residente a ___________________________ in Via ___________________________, tel.
______________________, in qualità di genitori/esercenti la potestà genitoriale dell'alunno/a
__________________________ nato/a a ______________________ il _____________________
COMUNICA/COMUNICANO
Che il proprio figlio/a è allergico e/o intollerante ai seguenti alimenti, principi attivi e/o medicinali:
segnare NULLA in caso negativo
Firma del/i genitore/i sottoscrittore/i
______________________________________________________
Lì, ___________________
INFORMATIVA ai sensi del D. LGS. n. 196/2003
Ai sensi dell'art. 13 della D.LGS. n. 196/2003, si informa che i dati forniti relativi alla richiesta di
fruizione del servizio di scuola, saranno oggetto di trattamento su supporto cartaceo ed informatico.
Il conferimento dei dati ha natura facoltativa, ma il richiedente dovrà rendere la richiesta ai Comuni
dell’Unione Friuli Isontina ai fini della fruizione del servizio. In caso contrario il servizio non potrà
essere erogato. L'interessato può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall'art. 7 del
D.LGS. 196/2003.
Il sottoscritto, letta l'informativa ai sensi del D.LGS. n. 196/2003, acconsente al trattamento dei
propri dati.
Lì, ___________________
Firma del/i genitore/i sottoscrittore/i
_____________________________________________________
Si allega la seguente documentazione:
 fotocopia documento d'identità del/i firmatario/i;
 copia della ricevuta di versamento di Euro 20,00 quale quota d'iscrizione (solo per i nuovi iscritti) eseguito
presso la Cassa di Risparmio del Friuli Venezia Giulia sede di Lucinico c/c n. 02027 1000 00002248, codice
IBAN: IT 03 K063 4012 4051 0000 0002 248.
 copia della ricevuta del versamento a saldo di eventuali rette arretrate.

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