DXA - Cisai

DIAGNOSI E TERAPIA DELL’OSTEOPOROSI
Fabio Vescini
Diagnosi strumentale
• Dual X ray Absorptiometry (DXA)
• Quantitative Ultrasound (QUS)
• Dual X ray Absorptiometry (DXA)
• Quantitative Ultrasound (QUS)
Relationship between bone mass measurements and risk of fractures
(numbers are the RR for frature per SD decrease in the measurement)
Measurement
site
Type of fracture
Hip
Vertebral
Forearm
All
Hip
2.4
1.9
1.4
1.6
Spine
1.5
1.9
1.5
1.5
Distal radius
1.5
1.7
1.7
1.4
Cummings SR et al, 2002
Standard Clinical Assessement of BMD
(grams)
BMC
BMD (g/cm2) =
Area (cm2)
Calcolo del T- e dello Z-score
BMD
+ 2 DS
+ 1 DS
MEDIA
T-score = 3
Z-score = 1
- 1 DS
- 2 DS
30
40
50
Età
60
(anni)
70
80
Criteri WHO
Normale
T-score -1 o maggiore
Osteopenia
T-score compreso tra -1 e -2.5
Osteoporosi
T-score minore di -2.5
Osteoporosi conclamata
T-score minore di -2.5 + frattura
ISCD OFFICIAL POSITION 2007
• La diagnosi di “osteoporosi conclamata” è ugualmente attendibile con valori di
T-score compresi fra -1 e -2.5
• I presenti criteri diagnostici sono validi solo per le donne in menopausa
Diagnosi nelle donne in menopausa
Official Positions of the International
Society for Clinical Densitometry (2007)
• Utilizzare i criteri diagnostici della O.M.S. (T-score)
• La diagnosi va posta in base al peggiore T-score,
rilevato in uno dei seguenti siti:
–
–
–
–
–
Rachide lombare (L1-L4)
Femore totale
Collo femorale
Trocantere
Radio distale
Diagnosi nelle donne in pre-menopausa
(dai 20 anni alla menopausa)
Official Positions of the International
Society for Clinical Densitometry (2007)
• I criteri diagnostici della O.M.S. non devono essere utilizzati
• Utilizzare lo Z-score al posto del T-score
• Può essere posta diagnosi di osteoporosi con il riscontro di
bassa BMD associato a cause secondarie
(es. glucorticoidi, ipogonadismo, iperparatiroidismo, ecc.)
oppure a fattori di rischio per frattura
• In queste pazienti la diagnosi di osteoporosi non è possibile
in base ai soli criteri densitometrici
Diagnosi negli uomini
Official Positions of the International
Society for Clinical Densitometry (2007)
• I criteri diagnostici della O.M.S. non devono essere utilizzati
• Utilizzare il T-score (cut-off – 2,5) se età ≥ 65 anni
• Dai 50-64 anni diagnosi di osteoporosi se contemporanea
presenza di: T-score ≤ - 2,5 + fattori di rischio per frattura
• A qualunque età si può porre diagnosi di osteoporosi se
riscontro di bassa BMD associato a cause secondarie (es.
glucorticoidi, ipogonadismo, iperparatiroidismo, ecc.)
• Nei maschi di età < 50 anni la diagnosi di osteoporosi non
è possibile in base ai soli criteri densitometrici
• Dual X ray Absorptiometry (DXA)
• Quantitative Ultrasound (QUS)
I sistemi QUS
DBM Sonic BONE PROFILER
IGEA, Italy
Achilles Express
Lunar, USA
Omnisense
Sunlight, Israel
Sahara
Hologic, USA
QUS-2
Metra, USA
I sistemi QUS
Achilles Express
Lunar, USA
QUS – Parametri misurati
Velocità (speed of sound: SOS) m/s
Attenuazione (broadband ultrasound
attenuation: BUA) dB/MHz
• Parametro di combinazione
(Stiffness)
•
•
SOS variability is determined by:
density
88-93%
density + elasticity
96-98%
density + elasticity + anisotropy
99%
Hans, CTI. 1999
BUA variability is determined by:
density
13%
density + trabecular dimension
25%
density + trabecular dimension +
connectivity
68%
Gluer, CTI. 1998
The lateral (a) and the superior-inferior view (b)
of a vertebral (L4) cube
Osteoporosis
Normal bone
Broadband ultrasound attenuation signals depend
on trabecular orientation: an in vitro study
z
y
X
y
z
x
z
BUA
(dB/MHz)
DXA
(g/cm²)
y
X
X
x
y
z
z
y
z
y
x
7,4±1,7
3,9±0,2
10,2±0,5
0,285±0,003
0,271±0,005
0,263±0,002
Gluer CC. et al. Osteoporosis Int. 1993; 3:185-191
DXA and QUS in the prediction of vertebral fractures Study
Population: 500 postmenopausal women (65-75 yrs)
Variable
ORs (95% CI)
AUC
Achilles BUA
2.7 (1.5-4.8)
0.76
Achilles SOS
2.8 (1.5-5.2)
0.74
Achilles Stiffness
3.0 (1.6-5.6)
0.76
Bone profiler AD-SoS
2.1 (1.3-3.4)
0.72
Bone profiler UBPI
2.2 (1.1-4.4)
0.71
DXA lumbar spine
2.1 (1.2-3.9)
0.70
DXA neck
1.9 (1.0-3.3)
0.66
DXA trochanter
2.7 (1.5-4.8)
0.75
DXA total hip
2.4 (1.3-4.3)
0.72
Hartl F et al., JBMR 2002
Linee guida osteoporosi
La misurazione della BMD mediante DXA rappresenta il “Gold
Standard” per la diagnosi strumentale di osteoporosi
http://www.siommms.it/downup/LINEE_GUIDA_DIAGNOSI_PREVENZIONE_TERAPIA_OSTEOPOROSI_2012.pdf
Least Significant Change (LSC)
Differenza minima fra due determinazioni necessaria
affinché queste, eseguite in tempi diversi nello stesso
paziente, siano considerate significativamente diverse
LSC=1,96 X √2 X CVi
CVi= coefficiente di variazione intraindividuale*
*somma della variabilità analitica e biologica
Hannon. JBMR 1998
Linee guida osteoporosi
http://www.siommms.it/downup/LINEE_GUIDA_DIAGNOSI_PREVENZIONE_TERAPIA_OSTEOPOROSI_2012.pdf
DXA / QUS
No diagnosi
clinica
Diagnosi clinica
dell’osteoporosi
Clinica dell’osteoporosi
• Fratture di femore
• Fratture di polso
• Fratture vertebrali
– Modificazioni della forma corporea e sue
conseguenze:
•
•
•
•
•
Cifosi
Calo di altezza
Protrusione dell’addome
Ridotta capacità polmonare
Esofagite da reflusso
Indice semiquantitativo di Genant
ANTERIOR
NORMAL
MILD
MODERATE
SEVERE
MIDDLE
POSTERIOR
Cuneo anteriore
Lente biconcava
Osteoporosis goes unrecognized
in a clinical setting
140
132
N = 934
120
Patients (n)
100
80
65
60
40
23
25
20
0
Fracture
identified
by study
radiologists
Fracture
noted in
radiology
report
Fracture
noted in
medical
record
Received
osteoporosis
treatment
(Gehlbach SH. et al. Osteoporos Int. 2000)
Rilevanza dell’osservazione Clinica
Se solo il medico di
questa donna fosse
stato in grado di
identificare la prima
frattura…
…forse le altre fratture
avrebbero potuto
essere prevenute
x
Diagnosi clinica
dell’osteoporosi
Ruolo
tradizionale
Markers di
turnover osseo
Linee guida osteoporosi
La normalità dei seguenti semplici esami bioumorali di I°livello esclude nel 90% dei
casi altre malattie o forme di osteoporosi secondarie (Raccomandazione grado A)
http://www.siommms.it/downup/LINEE_GUIDA_DIAGNOSI_PREVENZIONE_TERAPIA_OSTEOPOROSI_2012.pdf
Test di laboratorio in donne con osteoporosi
“primitiva”
Alterazione
Prevalenza (%)
Ipercalciuria
9.8
Malassorbimento di Ca
8.1
Iperparatiroidismo (1° o 2°)
6.9
Deficienza di vitamina D
4.1
Ipertiroidismo esogeno
2.3
Ipercalcemia ipocalciurica
0.6
Ipercortisolismo
0.6
Totale
32.4
Tannenbaum C et al. J.C.E.M. 2002
…
I MARKERS DI TURNOVER OSSEO
FORMAZIONE
Fosfatasi alcalina/
Isoenzima osseo
Osteocalcina
RIASSORBIMENTO
Fosfatasi acida tartrato
resistente
Calcio
Urine
Idrossiprolina
CROSSLINKS
piridinolinici (urine)
Pro-peptide
carbossiterminal
e del collageno di
tipo I
(siero)
Telopeptidi del
collageno di tipo I
(CROSSLAPS)
(siero e urine)
OSTEOBLASTI
MATRICE
OSTEOIDE
OSTEOCLASTI
Combination of different independent predictors to
identify women with the highest risk of fracture
Low hip BMD prevalent Fx High U-CTX
Garnero P. et al. JBMR. 2000
Low BMD
Low BMD
Prevalent Fx
Low BMD
+ prevalent
Fx
+ high CTX
+ high CTX
+ Prevalent Fx
+ high CTX
Uso del marker di riassorbimento osseo
(es. CTX) nel monitoraggio della terapia
Farmaco
Tempo plateau
Variazione
3-6 mesi (riassorbimento)
 50-60%
Alendronato
3 mesi (riassorbimento)
 70%
Risedronato
3-6 mesi (riassorbimento)
 60%
Ibandronato
3-6 mesi (riassorbimento)
 65%
Zoledronato
1-2 mesi (riassorbimento)
 70-80%
denosumab
1-2 mesi (riassorbimento)
 80-90%
3 mesi (riassorbimento)
3 mese (formazione)
 ~10%
 ~ 10%
HRT
Ranelato di stronzio
Uso degli algoritmi
predittivi di frattura
THE USE OF CLINICAL RISK FACTORS ENHANCES THE PERFORMANCE
OF BMD IN THE PREDICTION OF HIP AND OSTEOPOROTIC FRACTURES
IN MEN AND WOMEN (N=46.340)
46.340 men and women from 9
prospectively studied cohort:
Clinical risk factors
Adult Health Study (AHS, Japan)
parental history of hip fracture
CaMos (Canada)
EVOS/EPOS (Europa)
exposure to systemic glucocorticoids
DOES (Australia)
prior history of fragility fracture
Gothenburg I
Gothenburg II
Rochester
Rotterdam
Sheffield
current smoking
high intake of alcohol
rheumatoid arthritis
Kanis JA et al, Osteoporos Int 2007
http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=11
FACCIAMO UNA PROVA?
Matteo
Piero
Ugo
50 anni
50 anni
50 anni
- 1.5
- 1.2
- 2.5
Chi tratteresti?
VEDIAMO L’ANAMNESI:
Anamnesi
• negativa
Matteo
Piero
Ugo
50 anni
50 anni
50 anni
• 20 sigarette
• Pregressa Fx di Colles’
• Madre Fx femore
• 20 sigarette
• Madre Fx femore
• 2 “birrette” + 1 aperetivo
Adesso chi tratteresti? Perché?
CI PUÒ AIUTARE IL FRAX?
RISULTATI DEL FRAX
Ugo
50 anni
Matteo
50 anni
Piero
50 anni
Soglia di trattamento
IOF – FDA
Major osteoporotic > 20%
Hip fracture > 3%
Quale terapia
nell’osteopatia
da HIV?
HIV CIin Trials. 2005;5(5):269
Effect of alendronate on
bone density in HIV+ patients
• Alendronate 70 mg QW + vitamin D
+ calcium (500 mg/200 IU BID)
(n = 42)
• Placebo + vitamin D + calcium
(n = 40)
• No significant AEs
• Black race associated with smaller
change from baseline with
alendronate
(P = .003)
Alendronate
Alendronate
Change From Baseline at Wk 48
(%)
• Randomised, placebo-controlled,
double-blinded phase II trial in
osteopenic (lumbar T-score < -1.5)
HIV+ patients (71% men)
5
4
P = .004
Placebo
Placebo
P = .007
*
3
2
1
*
0
Hip
Trochanter
*Significant change from baseline
Adapted from McComsey GA et al. AIDS 2007; 21: 2473-2482
Effect of IV zoledronate on
BMD in HIV infected men
Total hip, P<0.001
12
Percentage change from baseline
Percentage change from baseline
Lumbar spine, P<0.001
10
8
6
4
2
0
Zoledronate n=21
Placebo n=22
-2
0
6
12
Time (months)
18
24
5
4
3
2
1
0
-1
-2
0
6
12
18
24
Time (months)
Adapted from Bolland M et al J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1283-8
Conclusioni
• La misurazione della BMD mediante DXA rappresenta il “gold
standard” per la diagnosi strumentale di osteoporosi
• La QUS del calcagno permette una valutazione accurata del rischio
di frattura
• La valutazione congiunta dei fattori di rischio e della QUS consente
di identificare i pazienti ad alto e basso rischio di frattura, nonché
quelli, a rischio intermedio, da sottoporre a DXA
• Lo screening dell’osteoporosi dovrebbe essere effettutato in tutti i
pazienti HIV+
• Un adeguato apporto di calcio e vitamina D, nonché la correzione
dei fattori di rischio modificabili, dovrebbero essere garantiti a tutti I
pazienti HIV+
• La terapia con bisfosfonati dovrebbe essere impiegata, dopo
esclusione dell’osteomalacia, nei pazienti con fratture e in quelli ad
alto rischio di frattura

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