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N° 334
PROTOCOLLI OPERATIVI PER LA RILEVAZIONE, IL MONITORAGGIO E IL
TRATTAMENTO DEL DOLORE DEL PAZIENTE CON DISTURBI COGNITIVI NEI
PRESIDI DELLA AZIENDA OSPEDALIERA G. SALVINI DI GARBAGNATE MILANESE
V. Sardo*, C. Pettenati#, C. Angelini*, A. Alberti°, L. Grimoldi**, C. Cattaneo°, M. Sofia*.
* Unità Operativa Complessa di Cure Palliative con Hospice e Terapia del Dolore (UOCCPHTD) – dir. Dott.
Michele Sofia. # Resp SSD Centro Alzheimer, °USC Qualità. **Ufficio Formazione Permanente.
Azienda Ospedaliera G.Salvini. (Garbagnate Milanese - MI)
Per rendere operativo il processo richiesto dalla Legge 38/2010 e dare applicazione a quanto
contenuto nell’art. 7 della suddetta legge, il Comitato Ospedale Senza Dolore (COSD) dell’Azienda
Ospedaliera (A.O.) G. Salvini di Garbagnate Milanese ha costituito un Gruppo di Lavoro (GdL) ad
hoc, gli strumenti tecnici (4 schede validate di misurazione del dolore: NSR - Numerical Rating
Scale, VRS - Verbal Rating Scale a 6 items, VAS - Visual Analog Scale, WB - Scala di WongBaker) e le modalità applicative (diffusione trasversale della scheda di misurazione e monitoraggio
del dolore a tutti i reparti di degenza, ai day-hospital, ai Pronto Soccorso e agli Ambulatori), nonché
le procedure operative per la valutazione ed il monitoraggio del dolore.
Con il contributo del Gruppo di Lavoro specifico per il management del dolore creato nell’ambito
dei COSD congiunti nel corso del 2011 è stato realizzato un documento che definisce i criteri
generali, le responsabilità e le modalità operative per l’identificazione, la rilevazione, il
monitoraggio e il trattamento antalgico del paziente con deterioramento cognitivo affetto da dolore
che accede alle strutture dell’A.O. G. Salvini, in considerazione del fatto che nel declino cognitivo il
dolore è noto essere sottostimato e conseguentemente sottotrattato esponendo quindi i soggetti a
sofferenze inutili e complicanze.
Per il progressivo invecchiamento della popolazione i professionisti sanitari di ogni qualifica della
nostra A.O. hanno trattato pazienti sempre più anziani e con maggiore prevalenza di declino
cognitivo: nell’anno 2011 nelle divisioni di Medicina e Riabilitazione aziendali il 77,5% dei ricoverati
ha più di 65 anni, ma il 55% più di 75 anni: il quintile maggiormente rappresentato è la fascia 81-85
anni che rappresenta il 19,14% dei ricoverati, si comprende quindi la rilevanza del problema
invecchiamento, demenza e dolore.
I pazienti con demenza, particolarmente nelle fasi più avanzate, manifestano il dolore con modalità
in parte differenti dai soggetti anziani cognitivamente intatti, e le evidenze sottolineano che
l’incapacità a comunicare adeguatamente i propri bisogni e sensazioni conduce nei pazienti
dementi ad un sostanziale non soddisfacimento dei bisogni, ed uno di questi “unmet need” è
l’identificazione ed il trattamento del dolore (Scherder E, Pain 2008).
Le tre scale validate in italiano per la valutazione del dolore in soggetti con demenza, in ordine di
affidabilità, appropriatezza e facilità di applicazione sono: NOPPAIN (Non comunicative Patient’s
Pain Assessment Instrument), PAINAD (Pain Assessment In Advanced Dementia), DOLOPLUS.
La scala maggiormente affidabile in soggetti con deterioramento cognitivo severo o non
comunicativi appare la NOPPAIN.
La misura del dolore e il suo monitoraggio giornaliero in pazienti con deterioramento cognitivo non
dispone tuttora di un gold standard valutativo del dolore, se non per soggetti con deterioramento
lieve moderato in cui sono indicate le medesime scale di intensità usate per i soggetti
cognitivamente intatti. Per l’attenzione recente al problema dolore e in parte per le caratteristiche
stesse dei pazienti che possono variare durante la storia di malattia dementigena, sia per il
naturale progredire della patologia che per le modifiche del quadro clinico dovute ad acuzie
intercorrenti, non vi sono gold standard, ma un pannello di raccomandazioni per la valutazione in
soggetti più severamente compromessi e non comunicativi.
Inoltre non è possibile, per quanto auspicabile, che ogni paziente ricoverato in A.O. venga stadiato
formalmente per il livello cognitivo, ma una valutazione informale delle capacità cognitive è
presente ed è parte integrante del normale esame obiettivo, utilizzando come strumento cognitivo
globale di screening e stadiazione il Mini Mental State Examination (MMSE).
Si propone quindi l’adozione (con adeguata formazione), come strumento aziendale valutativo del
dolore nei pazienti dementi non comunicativi, della scala NOPPAIN, per i vantaggi di affidabilità,
validazione ed applicabilità. Anche Regione Lombardia, nel “Manuale della cartella clinica” (2007),
stabilisce la necessità di dedicare un apposito spazio nella cartella clinica alla rilevazione del
dolore attraverso sistemi validati, semplici nell’uso e versatili. In accordo con gli Standard di Joint
Commission International viene chiesto quindi a tutti gli operatori sanitari che i pazienti siano
sottoposti a uno screening del dolore, cui deve seguire la valutazione in caso di riscontro positivo e
deve essere offerto il supporto per gestirlo efficacemente.
Per quanto il declino cognitivo e la non comunicatività possano presentarsi anche in soggetti
giovani e adulti, il deficit cognitivo è più frequente con l’aumentare dell’età per cui pare appropriato
premettere considerazioni generali di trattamento del dolore.
La terapia farmacologica costituisce il metodo di trattamento più comune per il controllo del dolore,
per quanto approcci cognitivo-comportamentali, di per sé di una certa efficacia, dovrebbero
sempre precedere e accompagnarsi ai farmaci.
I farmaci a disposizione dei medici per il trattamento del dolore nei pazienti affetti da declino
cognitivo, i dosaggi dei principali FANS e Oppioidi, sono stati sintetizzati nel protocollo validato e
diffuso in ambito aziendale.
Considerando l’incremento di rischio di gravi effetti collaterali dei farmaci direttamente
proporzionale all’aumentare dell’età del paziente, nel PDTA vengono esposte le basilari
considerazioni di ordine clinico e terapeutico.
Il progressivo invecchiamento della popolazione dei ricoverati in ogni Unità Operativa (UO) implica
la conseguente gestione di soggetti ad alto rischio di associato declino cognitivo; inoltre la
sovrapposizione durante l’evento morboso, di stato confusionale acuto (delirium, DSMV) in
soggetti anziani con o senza declino cognitivo di base, complica in modo rilevante il processo
diagnostico terapeutico.
Il delirium di per sé rappresenta una “urgenza” internistica, considerato l’elevato rischio di mortalità
e complicanze. Per questo appare necessario ed urgente stilare un programma di formazione
aziendale degli operatori dei reparti (prevalentemente UO di Medicina e Riabilitazione ) sia per
quanto riguarda il riconoscimento del declino cognitivo che l’identificazione e gestione del delirium
acuto.
Una breve ma indispensabile formazione del personale è preliminare alla somministrazione della
NOPPAIN attraverso un percorso didattico che prevede un'esercitazione nella compilazione dello
strumento in uso; in tale ambito possono infatti emergere ed essere discusse le principali difficoltà
riscontrate nell'osservazione del comportamento non verbale di dolore.
Il momento formativo sarà organizzato come Corso di formazione destinato ai medici, infermieri e
operatori di assistenza che intendono trasmettere le conoscenze acquisite durante il corso ad altri
operatori dell’A.O. di appartenenza.

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