MD6-CORSO AISLEC UDINE 26 04 2014

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per l'uso che ne verrà fatto in seguito, essendo severamente vietata qualsiasi successiva riproduzione o pubblicazione per
uso commerciale o per altro scopo (Legge n. 633 del 22/4/1941; Legge n. 159 del 22/5/1993 e successive modificazioni). Si
impegna inoltre, sempre ai sensi della normativa sul copyright, a non conservare il file contenente il documento in
formato elettronico e a cancellarlo dopo averne effettuato la stampa.
TRATTO DA: LeBlanc K, Baranoski S. Skin Tears: State of the Science. Consensus
Statements for the Prevention, Prediction, Assessment, and Treatment of Skin Tears. Adv
Skin Wound Care 2011;24(9):2-15
Skin Tear: Stato delle conoscenze.
Raccomandazioni basate sul consenso per
la prevenzione, previsione, valutazione e
trattamento delle skin tears.
Traduzione a cura di Claudia Caula
BACKROUND PER STABILIRE UN GRUPPO DI LAVORO SULLE SKIN TEARS
… omissis …
Una revisione della letteratura ha rivelato pochi studi che indagavano la prevalenza, l’incidenza, o l’impatto
economico delle skin tears sulla popolazione a livello mondiale. Carville et al 1 affermano che le skin tears sono
percepite come ferite comuni e che si verificano più frequentemente delle ulcere da pressione. Una prima ricerca
ha stimato che negli Stati Uniti ogni anno si verificano 1,5 milioni di skin tears negli adulti istituzionalizzati. 7 Uno
studio del 1994 8, condotto in una struttura da 347 posti-letto nell’Australia occidentale, ha mostrato un tasso di
prevalenza del 41,5%. 8 Studi condotti in ambito di assistenza domiciliare hanno riportato tassi di prevalenza tra
il 5,5% delle ferite nella popolazione generale (tutte le fasce di età) 9 e il 20% delle ferite nei veterani. 10 La
prevalenza e l’incidenza di skin tears in Canada e in Europa non sono note.
LeBlanc et al.11 hanno condotto nel periodo da giugno a dicembre 2010 un’indagine internazionale, finalizzata a
indagare le pratiche correnti relative alla prevenzione, valutazione e trattamento delle skin tears. Il sondaggio on
line è stato completato da 1127 professionisti della salute, appartenenti a 16 diverse nazioni. Più della metà di
coloro che hanno risposto (69,6%) ha segnalato un problema riguardo al sistema di valutazione e
documentazione delle skin tears nei loro contesti operativi. La stragrande maggioranza (89,5%) si è espressa a
favore di un metodo semplificato per valutare e documentare le skin tears. Il 80,9% dei rispondenti ha ammesso
di non usare alcun strumento o sistema di classificazione per la valutazione e la documentazione delle skin tears
(tabelle 1A-D)
Tabelle 1A-D. RISULTATI DELL’INDAGINE INTERNAZIONALE (2010) SULLE SKIN TEARS SU UN TOTALE DI 1127
RISPOSTE
Tabella 1A. Ritieni che ci sia un problema riguardo alla valutazione e alla documentazione delle skin tears nel tuo contesto
sanitario di appartenenza?
Opzioni di risposta
% di risposte
numero di risposte
Sì
69,6
695
No
30,4
303
Altro (specificare)
39
Hanno risposto alla domanda
998
Non hanno risposto alla domanda
129
1
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Riservato ai partecipanti dei corsi AISLeC©
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Tabella 1B. Preferiresti un metodo più semplice per documentare le skin tears?
Opzioni di risposta
% di risposte
numero di risposte
Sì
89,5
891
No
10,5
104
Altro (specificare)
23
Hanno risposto alla domanda
995
Non hanno risposto alla domanda
132
Tabella 1C. La tua struttura/ospedale/agenzia per assistenza domiciliare fa uso di uno qualsiasi dei seguenti strumenti per
valutare e documentare le skin tears?
Opzioni di risposta
% di risposte
numero di risposte
Classificazione di Payne-Martin
10,0
98
Raccomandazioni del Best Practice
del CAWC
3,3
32
STAR
5,8
57
Nessuno
80,9
790
Altro (specificare)
48
Hanno risposto alla domanda
977
Non hanno risposto alla domanda
150
Tabella 1D. Qual è la nazione in cui pratichi la tua professione?
Opzioni di risposta
% di risposte
numero di risposte
USA
74,8
843
Canada
11,6
131
Australia
7,0
79
Inghilterra
4,9
55
Europa
1,4
16
Giappone
0,3
3
Altro (specificare)
20
Hanno risposto alla domanda
1127
Non hanno risposto alla domanda
0
CLASSIFICAZIONE DELLE SKIN TEARS
La classificazione di Payne-Martin 2 (Figura 1) era l’unico sistema per la classificazione delle skin tears
documentato in letteratura, fino a quando non è stato sviluppato il sistema di classificazione STAR. Payne e
Martin 3 hanno pubblicato una critica del loro sistema di classificazione nel 1993. Gli autori sostenevano che la
validità interna ed esterna del sistema erano state dimostrate, anche se hanno sollevato qualche perplessità
circa l’utilità del sistema di classificazione delle skin tears fra i clinici e i fornitori di assistenza sanitaria. White et
al 12 ha riscontrato che, nonostante la validità interna ed esterna della classificazione di Payne-Martin, lo
strumento non veniva utilizzato su larga scala nella pratica clinica. Un sondaggio on line 11 ha confermato che
solo il 10% degli intervistati utilizzava il sistema di classificazione nella pratica quotidiana.
In risposta alla necessità di un validato sistema di classificazione delle skin tears accettato su larga scala, nel
2006 Carville et al 1 hanno sviluppato e validato il sistema di classificazione STAR (Figura 2). Sebbene solo il
5,8% degli intervistati ha risposto che utilizzava nella pratica quotidiana il sistema di classificazione STAR, va
sottolineato che il sistema di classificazione STAR solo recentemente è stato diffuso al di fuori dell’Australia, e
tra i 1127 che hanno risposto al sondaggio, solo 79 erano australiani (Tabella 1D).
La necessità di una definizione unanimemente condivisa e di una strategia che, a livello internazionale, indirizzi
tutti gli aspetti della gestione delle skin tears ha stimolato la formazione di un gruppo di esperti in wound care.
Un primo incontro si è tenuto nel gennaio 2011 allo scopo di avviare una riflessione generale e sviluppare una
serie di raccomandazioni, basate sul consenso, riguardo alla prevenzione, valutazione e trattamento delle skin
tears. La definizione di skin tear e le raccomandazioni che ne sono scaturite, insieme alle indicazioni per le
future ricerche, sono descritte in questo documento.
2
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Figura 1. Classificazione di Payne-Martin adattata.2
Categoria IA
Skin tear di tipo ‘lineare’. Epidermide e derma sono separati dalle strutture di
supporto. Non c’è perdita tessutale.
Categoria IB
Skin tear di tipo ‘con lembo’. Il lembo epidermico ricopre completamente il
derma entro 1 mm dal margine della ferita
Categoria IIA
Perdita di lembo epidermico uguale o inferiore al 25%
Categoria IIB
Perdita di lembo epidermico superiore al 25%
Categoria III
Il lembo epidermico è assente
Figura 2. Sistema di classificazione STAR
1
Categoria 1a
Una skin tear in cui i margini possono essere riallineati nella normale posizione
anatomica (senza eccessiva trazione) e il colore della cute o del lembo non è
2
pallido, scuro o cianotico .
Categoria 1b
Una skin tear in cui i margini possono essere riallineati¹ nella normale posizione
anatomica (senza eccessiva trazione) e il colore della cute o del lembo è pallido,
scuro o cianotico².
Categoria 2a
Una skin tear in cui i margini non possono essere riallineati¹ nella normale
posizione anatomica (senza eccessiva trazione) e il colore della cute o del lembo
non è pallido, scuro o cianotico².
Categoria 2b
Una skin tear in cui i margini non possono essere riallineati¹ nella normale
posizione anatomica (senza eccessiva trazione) e il colore della cute o del lembo
è pallido, scuro o cianotico².
Categoria 3
Una skin tear in cui il lembo cutaneo è completamente assente.
… omissis …
METODOLOGIA
Per raggiungere il consenso sulla definizione di skin tear e sulle dodici raccomandazioni proposte in questo
documento è stato utilizzato il metodo Delphi modificato, strutturato in 3 fasi.13
… omissis …
RACCOMANDAZIONI DEL PANEL
Definizione di skin tear
Sulla base della letteratura e dei lavori di Payne e Martin, 3 Carville et al, 1 e LeBlanc et al, 4 il panel ha stabilito
la seguente definizione di skin tear : “Una skin tear è una ferita causata dall’azione di forze di taglio, frizione e/o
corpo contundente, con conseguente separazione degli strati della cute. Una skin tear può essere a spessore
parziale (separazione dell’epidermide dal derma) o a tutto spessore (separazione di epidermide e derma dalle
strutture sottostanti)”.
Tratto da: Glossario del sistema di classificazione STAR
1
Riallineare: ricollocare la cute o il lembo nella normale posizione anatomica senza esercitare una trazione eccessiva.
2
Colore pallido, scuro o cianotico della cute o del lembo: quando comparato con la ‘normale’ cute adiacente alla ferita,
potrebbe indicare ischemia o presenza di ematoma che possono influire sulla vitalità del lembo o della cute.
3
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RACCOMANDAZIONI BASATE SULL’OPINIONE DI ESPERTI (CONSENSO)
Raccomandazione 1
Allo sviluppo delle skin tears contribuiscono fattori intrinseci ed estrinseci; alcuni di questi fattori devono ancora
essere determinati.
L’assunzione di anticoagulanti aumenta il rischio di ecchimosi, 4 che è stato identificato come un fattore
estrinseco contribuente allo sviluppo di skin tears. 1 Le persone a rischio di skin tears spesso hanno alle spalle
una lunga storia di episodi di skin tears. È importante sottolineare che, come per qualsiasi ferita, una volta
cicatrizzata, la sede dove è avvenuto il ferimento ha una ridotta resistenza alla trazione, pertanto dopo ogni skin
tear, l’individuo è a maggior rischio di skin tear. 4,15 Si ritiene che questi fattori, insieme ad altri numerosi fattori
intrinseci ed estrinseci (Tabella 2), siano associati ad un aumentato rischio di skin tears.
I fattori intrinseci, come l’età, sono pertinenti al corredo biologico o genetico intrinseco di un individuo.
Appartenere ad una fascia di età agli estremi (neonati/bambini e anziani) influisce non solo su come un individuo
guarisce, ma anche sulla propensione a sviluppare una ferita. 14 Con l’invecchiamento gli individui vanno
incontro ad una perdita di tessuto sottocutaneo e dermico, all’assottigliamento dell’epidermide, e a cambiamenti
della composizione del sebo, che causano una diminuzione dell’umidità della superficie della cute. A loro volta,
l’elasticità della cute e la sua resistenza alla trazione diminuiscono. 16,17 Il rischio di skin tears è ulteriormente
aumentato a causa della disidratazione, malnutrizione, deficit cognitivo, mobilità alterata, e compromissione
della sensibilità. 18,19 Questi fattori sono comunemente riscontrati nei soggetti anziani in tutti i contesti
assistenziali, e si combinano aumentando la vulnerabilità della cute ai traumi. 20
Anche neonati e bambini sono predisposti alle skin tears. La cute dei neonati non è ancora completamente
sviluppata, e nei bambini lo spessore epidermico è solo il 60% di quello degli adulti. 21 Nei neonati la coesione
tra epidermide e derma è minore; lo strato corneo è deficitario; la termoregolazione è alterata; il rapporto
superficie /peso corporeo è di quasi 5 volte superiore a quello di un adulto; e vi è un’immaturità del sistema
immunitario, epatico e renale. Una combinazione di questi fattori pone questa popolazione ad un maggior rischio
di stripping epidermico, infezione, aumentata perdita d’acqua per via transepidermica con conseguente perdita
di calore, e tossicità da assorbimento cutaneo. 5,21-24
Nello sviluppo delle skin tears giocano un ruolo importante anche i fattori estrinseci. Vi è un aumentato rischio di
traumi meccanici quando il soggetto ha bisogno di assistenza per fare il bagno, vestirsi, andare in bagno, e per
spostarsi. Il sapone riduce la naturale lubrificazione della cute e, di conseguenza, lavarsi spesso, in
combinazione con la diminuita lubrificazione associata all’invecchiamento, può portare a xerosi cutanea. La
‘pelle secca’ è più esposta all’azione della frizione e delle forze di taglio, aumentando la predisposizione
dell’individuo alle skin tears.12 In uno studio caso-controllo condotto in un ospedale australiano per cure
terziarie da 500 posti-letto, sono stati identificati sei fattori statisticamente significativi associati al rischio di
acquisire una skin tear 1:
• porpora senile
• ecchimosi
• ematoma
• cicatrici di precedenti skin tears
• presenza di edema
• incapacità di riposizionarsi in modo indipendente
Sono necessarie ulteriori ricerche per validare i fattori di rischio associati alle skin tears. La letteratura fino ad
oggi non ha affrontato l’impatto degli abusi sugli anziani o della violenza domestica sulla prevalenza della skin
tears.
Tabella 2. FATTORI INTRINSECI ED ESTRINSECI ASSOCIATI AD UN MAGGIOR RISCHIO PER
SKIN TEARS 1,2,4,5,7,16
•
•
•
Soggetti agli estremi di età: neonati e anziani (> 75 anni)
Sesso (femminile)
Razza (caucasica)
4
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•
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Immobilità (soggetti costretti in carrozzina o a letto)
Inadeguato apporto nutrizionale
Uso a lungo termine di corticosteroidi
Storia di precedenti skin tears
Alterazione del sensorio
Deficit cognitivi
Rigidità degli arti (rigidità articolare /contratture) e spasticità
Neuropatia
Prelievi ematici
Politerapia
Presenza di ecchimosi
Dipendenza nelle attività di vita quotidiana (ADL)
Utilizzare presidi per l’assistenza
Applicazione e rimozione di calze
Rimozione di cerotti e medicazioni
Problemi vascolari
Problemi cardiaci
Problemi polmonari
Deficit del visus
Trasferimenti e cadute
Dispositivi protesici
Continenza /incontinenza
Detergenti cutanei
Raccomandazione 2
Le skin tears sono più frequenti, ma non limitate, agli estremi di età.
Abitualmente le skin tears si verificano nei soggetti agli estremi di età, nei pazienti in condizioni critiche o
compromessi dal punto di vista clinico, e in quelli che richiedono assistenza per la propria cura personale. 1,4,6
Nonostante la popolazione anziana e quella neonatale siano a maggior rischio di skin tears, è fondamentale che
il rischio di skin tears venga valutato in tutti i pazienti. Anche i pazienti in condizioni critiche, coloro in fase di fine
vita, o coloro che presentano molteplici fattori di rischio intrinseci ed estrinseci, a prescindere dall’età, sono ad
alto rischio. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alle persone nel contesto di terapia intensiva o a
coloro che hanno subito un grave trauma o interventi chirurgici maggiori. 1,5,6
Raccomandazione 3
I cambiamenti fisiologici legati al processo di invecchiamento influiscono sulla capacità della cute di resistere alle
forze di taglio, frizione e/o traumi da corpi contundenti.
L’invecchiamento della cute innesca un processo di perdita di tessuto sottocutaneo e dermico, assottigliamento
dell’epidermide, e cambiamento della composizione del sebo che induce la diminuzione dell’umidità della
superficie della cute. 22,23,25,26 Il cambiamento più evidente è l’appiattimento della giunzione dermoepidermica. Nella cute delle persone anziane, lo spessore cutaneo può essere diminuito di ben il 20%, un fattore
che contribuisce a conferire alla pelle dei soggetti anziani un aspetto simile a carta velina. L’elasticità e la
resistenza alla trazione diminuiscono, per citare alcuni dei cambiamenti che si verificano. 22,23,25,26
Con il processo di invecchiamento, la cute diventa più incline alla secchezza. La xerosi cutanea, o pelle secca, è
una condizione estremamente comune negli anziani e rappresenta il risultato della diminuzione o della
cessazione dell’attività delle ghiandole sebacee e sudoripare. Viene più frequentemente osservata nella parte
inferiore delle gambe, ma anche nelle mani e nel tronco. 27 Fare il bagno rimuove gli oli naturali del corpo dalla
superficie della pelle, fatto che aggrava la probabilità di xerosi cutanea, in particolare negli anziani, in quanto la
produzione di oli naturali è già diminuita. 23 Inoltre, l’uso di saponi alcalini aumenta il pH della pelle,
compromettendo così il mantello acido protettivo della pelle. 4,23 L’essiccamento della cute può essere
peggiorato durante i mesi invernali a causa del riscaldamento domestico che secca l’aria e contribuisce ala
disidratazione della cute. 4
5
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Malone et al 7 hanno identificato alcune aree anatomiche specifiche, soggette ad atrofia del tessuto
sottocutaneo nel corso del tempo, come tibie, viso, dorso delle mani e pianta dei piedi. Nei traumi continuativi,
queste aree assorbono più energia dando come possibile esito una skin tears.
Raccomandazione 4
Le caratteristiche fisiologiche della cute del neonato/bambino potrebbero influire sulla capacità, da parte della
cute, di resistere alle forze di taglio, alla frizione e /o a traumi da corpo contundente.
Diversi studi hanno dimostrato che lo stripping epidermico viene citato tra i tipi di ferite più comuni che si
verificano nei neonati e nei bambini ospedalizzati. 21,22 Nei neonati prematuri alla 24° settimana di gestazione,
lo strato corneo è scarsamente sviluppato e le creste interpapillari sono abbastanza piatte. Il tessuto
sottocutaneo è scarso, e il derma si trova posizionato direttamente sopra il muscolo. Di conseguenza, lo
stripping epidermico, secondario alla rimozione di una medicazione adesiva o di un cerotto, può avere come
esito una perdita di tessuto a tutto spessore. Tra la 26° e la 29° settimana di gestazione, inizia la deposizione di
grasso sottocutaneo. Tuttavia, la funzione di barriera della cute rimane inadeguata. Anche altre caratteristiche
intrinseche della cute nei soggetti in età neonatale e pediatrica aumentano il rischio di skin tears.
Alla 30° settimana, il tessuto sottocutaneo è repertabile, e lo strato corneo ha uno spessore da 2 a 3 strati
cellulari, in confronto alla 40° settimana in cui ha uno spessore di 30 strati. La maturità funzionale del sistema
tegumentario avviene a 33 settimane. L’epidermide è completamente cheratinizzata, e la giunzione dermoepidermica è più forte, ma resta fragile e facilmente danneggiabile. Alla 36° settimana (neonato a termine), dal
punto di vista strutturale la pelle è simile a quella degli adulti, ma gli strati epidermici e dermici hanno solo fino al
60% dello spessore di quello di un adulto. 21-24 Inoltre, nel caso in cui si verifichi una skin tear, la normale
rapida guarigione delle ferite della popolazione neonatale e pediatrica può essere compromessa da
malnutrizione proteico-calorica, ipotensione, edema, infezione, e instabilità fisiologica che impedisce una sicura
ridistribuzione della pressione. 21,22
Raccomandazione 5
Gli individui con ridotta attività, mobilità, sensibilità o con deficit cognitivi sono maggiormente esposti all’azione
delle forze di taglio, frizione e/o traumi contundenti associati ad una aumentata dipendenza assistenziale.
Spesso il fattore che ha causato una skin tear non è noto. In quei casi in cui la causa è conosciuta, l’insorgenza
di skin tears viene frequentemente messa in relazione a infortuni contro la carrozzina, a traumi contundenti da
collisioni accidentali contro gli oggetti, ferimenti durante gli spostamenti/trasferimenti, o a cadute. 4,20
Nella popolazione anziana, le skin tears sono spesso legate all’ambiente. 26 Nel 1990, Payne e Martin 2 hanno
condotto uno studio della durata di 3 mesi in 10 strutture per cure a lungo termine per descrivere le skin tears,
identificare fattori di rischio e determinare il tasso di guarigione delle skin tears. Tra i fattori di rischio
predominanti vi erano una ridotta attività, mobilità, sensibilità e deficit cognitivi. McGough-Carny e Kopac 19
hanno condotto uno studio similare in una RSA per veterani concludendo che la dipendenza nelle attività di vita
quotidiana, deficit sensoriale, limitazione della mobilità, utilizzo di presidi per l’assistenza, e deficit cognitivi
costituivano fattori di rischio per lo sviluppo di skin tears. 19
I pazienti completamente dipendenti/non autosufficienti rappresentano la categoria a maggior rischio di skin
tears. 12 Spesso i pazienti dipendenti si procurano le skin tears durante le attività di routine, come vestirsi,
lavarsi, cambiare posizione e durante i trasferimenti. I pazienti indipendenti che deambulano sono la seconda
categoria a rischio, in cui la maggior parte di skin tears si verifica a carico degli arti inferiori. Nell’indagine
condotta nel 2011 da LeBlanc et al, 11 le principali cause di skin tears includevano infortuni contro le
attrezzature, trasferimento di pazienti, cadute, attività di vita quotidiana, e la rimozione della medicazione (Figura
3).
Raccomandazione 6
In tutti i pazienti dovrebbe essere compiuta una valutazione completa dei fattori di rischio per skin tears
all’interno del loro ambiente.
Oltre a comprendere i fattori che contribuiscono allo sviluppo di skin tears, occorre adottare un approccio
sistematico per accertare il rischio di skin tears. Le linee guida raccomandano di condurre una valutazione del
6
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rischio che comprenda un’ispezione completo della cute al momento dell’ammissione in un servizio sanitario e,
in seguito, ogni volta che la condizione di un individuo subisce un cambiamento o secondo le politiche sanitarie
della agenzia/struttura. 28-32 Il Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO) 28,29 e il National Pressure
Ulcer Advisory Panel (NPUAP) 32 supportano l’utilizzo di strumenti di valutazione del rischio validati.
Mentre per le ulcere da pressione sono disponibili diversi strumenti per la valutazione del rischio, lo stesso non
vale per le skin tears. Lo strumento per valutare il rischio di perdita dell’integrità cutanea, sviluppato da White et
al 12, nella pratica clinica non viene utilizzato. Pertanto c’è bisogno di uno strumento validato e accettato su
larga scala per accertare e identificare i soggetti ad alto rischio di skin tears in modo da implementare un
adeguato programma di prevenzione per evitare l’insorgere della ferita. 1,4,23,33
Nella valutazione del rischio dovrebbero essere inclusi: causa, durata, e storia di alterazioni dell’integrità
cutanea; altre problematiche sanitarie coesistenti; farmacoterapia; livello di mobilità. Prendere in considerazione
tutti gli elementi consente di elaborare un completo piano di prevenzione rispondente ai bisogni fisici, sociali ed
emotivi. 3,4,23,26,33 Nonostante la mancanza di strumenti di valutazione del rischio per le skin tears, in
letteratura esiste un accordo riguardo alle appropriate strategie di prevenzione (Tabella 4).
Figura 3. RISULTATI DELL’INDAGINE (2011) SULLE PRINCIPALI CAUSE DI SKIN TEARS
Tabella 4. STRATEGIE PER LA PREVENZIONE DELLE SKIN TEARS 4,16,20,26,33-36
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Eseguire una valutazione del rischio al momento dell’ammissione del paziente in un servizio
sanitario, e ogni volta che le condizioni dell’individuo subiscono un cambiamento
Implementare un protocollo sistematico di prevenzione
Far indossare ai soggetti a rischio abiti dalla maniche lunghe, pantaloni lunghi, o calze che
arrivano al ginocchio
Fornire delle protezioni tipo parastinchi a quegli individui che sperimentano ripetute skin tears a
carico della regione tibiale
Assicurare corrette tecniche di movimentazione dei pazienti e uso di presidi/ausili, e un ambiente
sicuro ambiente
Coinvolgere le persone e i familiari nelle strategie di prevenzione
7
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7.
Educare tutto il personale addetto all’assistenza e i caregiver ad utilizzare idonee tecniche in
modo da fornire assistenza senza causare skin tears
8. Consultare un dietista per assicurare adeguata nutrizione e idratazione
9. Mantenere la cute ben lubrificata applicando un prodotto idratante ipoallergenico almeno 2 volte al
giorno
10. Proteggere le persone ad alto rischio dai traumi durante l’assistenza di routine e dai traumi
autoinflitti
Raccomandazione 7
Per la prevenzione e la gestione delle skin tears si dovrebbe ricorrere a un approccio basato sulla
collaborazione multidisciplinare.
Numerose organizzazioni, comitati, e autori raccomandano un approccio basato su un team multidisciplinare per
la gestione delle lesioni cutanee. 4,28,29,31,32 Sebbene i pazienti, familiari e caregiver traggano un grande
beneficio dalla competenza professionale degli esperti in wound care, è fondamentale anche l’apporto delle
competenze di altri membri del team multidisciplinare. I membri del team possono includere terapisti
occupazionali, terapisti della riabilitazione, dietisti, assistenti sociali, medici di medicina generale, infermieri,
infermieri esperti in wound care, infermieri esperti in stomaterapia, farmacisti, e molti altri. 34 I professionisti
della salute coinvolti nella cura dei pazienti con skin tears devono essere disposti a lavorare insieme per
raggiungere risultati positivi.
Un team di operatori sanitari che lavorano insieme è più efficace di un singola professionista della salute che
lavora da solo. 34 Il paziente deve essere al centro del team. I pazienti ed i loro familiari/caregiver dovrebbero
essere coinvolti nel piano di cura, e il team deve darsi da fare per mantenerli coinvolti. La volontà e i desideri del
paziente devono essere rispettati anche se differiscono dagli obiettivi finali del team sanitario. 34
Raccomandazione 8
Le skin tears devono essere valutate e documentate su base regolare secondo la pratica e le politiche sanitarie
in uso nel contesto sanitario.
Le linee guide dell’RNAO 28,29 e National Guidelines Clearinghouse (NGCH) 30 forniscono una serie di
raccomandazioni relative alla classificazione delle ferite. Per documentare e trattare le skin tears in modo
idoneo, è importante utilizzare un linguaggio comune per descrivere queste ferite. Una appropriata
documentazione è di vitale importanza per comprendere la portata del problema. Come per altri tipi di ferite, la
documentazione delle skin tears richiede una struttura sistematica per la valutazione, trattamento e verifica degli
outcomes.
Benché la pressione possa essere una causa relativa di skin tears, l’eziologia delle skin tears è diversa da
quella delle ulcere da pressione. Pertanto le skin tears devono essere documentate come eventi distinti dalle
ulcere da pressione, e non inserite in quella categoria di ferite. 1,16 Poiché attualmente non è disponibile un
accreditato sistema di classificazione per skin tears, sono necessarie ulteriori ricerche in questo settore. È
importante notare che se si rileva l’effetto manifesto di pressione, frizione e forze di taglio nello sviluppo della
skin tear, allora essa dovrebbe essere ri-classificata come ulcera da pressione. 30
Raccomandazione 9
I principi fondamentali del wound care, basati sulle prove di efficacia, dovrebbero guidare il trattamento delle
skin tears.
Gli stessi principi utilizzati per gestire le altre ferite dovrebbero essere applicati nel trattamento delle skin tears.
16 Il “Wales Tissue Viability Nurse Forum: Best Practice Statements”, 36 “Canadian Best Practice Recommendations for the Prevention and Treatment of Skin Tears”, 4 “Pennsylvania Safety Authority Skin Tear Initiative”,
37 le linee guida dell’RNAO, 28,29 e NGCH 30 forniscono una serie di raccomandazioni in merito alla
valutazione e al trattamento delle ferite. La prevenzione di future skin tears deve rimanere un obiettivo primario. I
professionisti della salute devono essere formati e dotati di risorse idonee per gestire queste ferite. Occorre
considerare diverse aree, tra cui i fattori coesistenti, il supporto nutrizionale, la gestione del dolore, le condizioni
locali della ferita, e la selezione della medicazione ottimale. 4,36-40 Di seguito sono riportate alcune indicazioni
8
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generali.
Valutazione della ferita
Prima di iniziare qualsiasi trattamento, il primo passo è valutare la ferita, il lembo cutaneo o peduncolo, e
determinare il tipo o la categoria di skin tear utilizzando un sistema di documentazione validato. 1,23,38 Sulla
base della revisione della letteratura, la classificazione di Martin Payne 3 e lo strumento STAR 1 sono gli unici
sistemi attualmente disponibili per classificare le skin tears.
Detersione
Dopo la valutazione, si procede con la detersione della skin tear. Batteri, detriti, e/o tessuto necrotico devono
essere rimossi. Fino a quando dalla superficie della ferita non vengono rimossi slough, biofilm, e corpi estranei,
abbassando così la carica batterica, la guarigione non può aver luogo. 15,41 La pulizia è il metodo più semplice
per conseguire questo obiettivo. 16
Krasner, 34 e Gardner e Frantz, 42 hanno delineato le best practices per detergere le ferite con detriti necrotici.
Essi suggeriscono di irrigare la ferita con soluzioni non citotossiche come soluzione fisiologica o detergenti
tensioattivi non ionici applicando pressioni dai 10 ai 15 psi, ottenute utilizzando una siringa da 35 cc e un ago del
19G. Le lacerazioni non complicate (ossia quelle prive di detriti) dovrebbero essere delicatamente deterse con
soluzioni non citotossiche, come soluzione fisiologica o detergenti tensioattivi non ionici ad una pressione
inferiore a 8 psi per proteggere il tessuto di granulazione. 15,42,43
Guarigione in ambiente umido
L’importanza della guarigione in ambiente umido nelle ferite con aspettative di guarigione non può essere
sottovalutata. 15 Evidenze di alto livello supportano la guarigione in ambiente umido come parte integrante di
qualsiasi piano di trattamento di una lesione cutanea. 29 Sibbald et al 15 hanno segnalato che, in confronto
all’ambiente secco, un ambiente umido accelera la guarigione delle ferite. Le medicazione avanzate sono in
grado di ottimizzare l’ambiente di guarigione delle ferite mantenendo un giusto livello di umidità per promuovere
la replicazione delle cellule e la riparazione tessutale. 15,44
Selezione della medicazione
Le raccomandazioni dell’RNAO 29 supportano la necessità di un approccio sistematico alla selezione della
medicazione in tutti i tipi di ferite. Ovington e Peirce 41 hanno menzionato diverse indicazioni relative alle
medicazioni, le quali sono state condivise anche dall’RNAO. Le raccomandazioni includono la scelta della
medicazione che dovrebbe:
• mantenere costante l’umidità
• rispondere all’ambiente locale della ferita
• proteggere la cute perilesionale
• controllare o gestire l’essudato
• controllare o gestire l’infezione
• ottimizzare i tempi dei caregiver
Al momento di valutare una ferita e scegliere i prodotti per la cura delle ferite il professionista della salute
dovrebbe osservare queste raccomandazioni, oltre a tenere conto del prontuario locale. 45
A differenza delle ulcere da pressione e di altre ulcere croniche, le skin tears sono ferite acute che hanno il
potenziale per riparare per prima intenzione. 4 Le ferite che riparano per prima intenzione solitamente sono
chiuse con graffette metalliche o con suture. Data la fragilità della cute dei soggetti anziani, suture e graffette
metalliche non rappresentano una valida opzione, rendendo necessarie metodi alternativi. 33 Sutton e Pritty 46
hanno condotto uno studio controllato randomizzato confrontando le opzioni di gestione delle lacerazioni
pretibiali. Gli autori hanno riferito che la maggior parte delle lacerazioni pretibiali ha risposto meglio alla gestione
conservativa e che i cerottini adesivi a striscia sono risultati preferibili alla sutura. Questa ricerca che supporta
l’utilizzo di cerottini adesivi tuttavia è datata; alcuni casi studio e le opinioni di esperti sembrerebbero suggerire
che i cerottini adesivi potrebbero non costituire l’opzione di scelta per il trattamento delle skin tears, ma sono
necessarie ulteriori ricerche per una conferma definitiva. 47-50
9
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Recenti pubblicazioni riguardanti il trattamento topico delle skin tears illustrano l’impiego di medicazioni a
tecnologia lipido-colloide in formato strato a contatto, medicazioni in silicone morbido in formato strato a contatto
e in schiuma, medicazioni in alginato di calcio, medicazioni assorbenti acriliche trasparenti, e colle (adesivi)
cutanee. 47,48,51 Nazarko 51 ha esaminato un protocollo per le skin tears che includeva l’applicazione di
alginato di calcio per controllare il sanguinamento post-ferimento, quindi il trattamento in base alla categoria: le
skin tears di categoria I secondo Payne-Martin sono state trattate con cerottini adesivi a striscia per l’ancoraggio
del lembo; le skin tears di categoria II sono state trattate con cerottini adesivi a striscia associati a medicazioni in
silicone morbido o medicazioni in schiuma a bassa aderenza; e le skin tears di categoria III sono state trattate
con medicazioni in silicone morbido o medicazioni in schiuma a bassa aderenza. Le medicazioni erano
mantenute in sede da bendaggi o reti tubolari. Adottando questo protocollo, le skin tears guarivano entro 7-10
giorni. 51
O’Regan 33 ha condotto una revisione della letteratura esistente sul trattamento delle skin tears concludendo
che le ferite dovrebbero essere trattate in modo sistematico, includendo la detersione della ferita con soluzione
fisiologica, il controllo del sanguinamento, la rimozione del coagulo e l’applicazione di una medicazione consona
alle caratteristiche del letto della ferita.
La best practice sostiene che, quando possibile, il lembo cutaneo (peduncolo) dovrebbe essere approssimato, e
applicata una medicazione come idrogel, alginato, strato a contatto o schiuma in tecnologia lipido-colloide,
medicazioni in silicone morbido, schiume in silicone, o medicazioni non aderenti in base alle caratteristiche della
ferita. In letteratura è stato recentemente riportato l’utilizzo di medicazioni assorbenti acriliche trasparenti
47,48,50 per trattare skin tears di Categoria da I a III secondo Payne-Martin con essudato da scarso a
moderato. Queste medicazioni possono essere lasciate in sede fino a un massimo di 21 giorni. LeBlanc e
Christensen 47 e LeBlanc et al 48 hanno esaminato un piccolo campione di convenienza di 5 pazienti con skin
tears di Categoria I e II secondo Payne-Martin trattati con questo tipo di medicazione, riscontrando la chiusura
completa della ferita al momento della rimozione della medicazione (21° gg); non sono state riportate infezioni.
Nelle skin tears di Categoria I e II secondo Payne-Martin con meno del 25% di perdita di lembo epidermico e
una buona approssimazione dei margini, è stata riportata l’efficacia di 2-ocytil cianoacrilato (colla cutanea). 4750 Milne e Corbett 52 hanno esaminato un campione di convenienza di 20 pazienti con skin tears di Categoria
da I a III secondo Payne-Martin, trattati con 2-ocytil cianoacrilato. La chiusura completa delle ferite è stata
osservata con una sola applicazione per skin tear, e non è stata riportata nessuna infezione. Il costo medio è
stato inferiore a US $ 1 per ogni applicazione.
Al contrario, gli idrocolloidi e i film (pellicole) trasparenti non sono raccomandati nelle skin tears in quanto
possono causare lo stripping epidermico e interferire con la guarigione della skin tear se non vengono rimossi in
modo idoneo. 53 Se la skin tear è infetta o di grandi dimensioni, la ferita deve essere valutata da un medico o
da un esperto in wound care per stabilire le migliori opzioni di trattamento. 54 Quando le skin tears si verificano
negli arti inferiori, spesso si associa edema periferico, soprattutto se il soggetto è anziano. Pertanto è
consigliabile escludere qualsiasi grado significativo di malattia vascolare periferica. Prima di procedere
all’applicazione di terapia compressiva per controllare l’edema occorre raccogliere l’anamnesi clinica del
paziente e determinare l’indice pressorio caviglia braccio mediante Doppler. 55
Raccomandazione 10
I pazienti, i caregiver e i fornitori di assistenza sanitaria dovrebbero essere educati in materia di prevenzione e
gestione delle skin tears.
Le linee guida dell’RNAO 28,27, della Wound Ostomy Continence Nurses Society (WOCN), 31 e NGCH 30
sostengono la necessità di educare i pazienti, i caregiver e i professionisti della salute sulla prevenzione e
trattamento delle skin tears. I pazienti, i familiari e gli operatori sanitari necessitano di una continua formazione e
supporto a garanzia che la pratica basata sulle evidenze venga seguita. 56 L’educazione/formazione svolge un
ruolo fondamentale nel successo di qualsiasi programma di prevenzione o trattamento 26,38 ed è
particolarmente importante nella prevenzione delle skin tears, data la scarsa ricerca a supporto di strategie di
cura condivise su larga scala. Tutti i fornitori di assistenza sanitaria e i caregiver devono essere a conoscenza
delle corrette tecniche di sollevamento/trasferimento/posizionamento in modo da fornire assistenza senza
arrecare traumi alla cute.
10
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La formazione sulle skin tears e la competenza sulle medicazioni deve essere parte di ogni rilevazione annuale
dei bisogni formativi sulla cura della cute e delle ferite. Un elenco dei contenuti consigliabili per l’attività di
formazione sulla prevenzione delle skin tears è illustrato nella Tabella 5.
È fondamentale coinvolgere nel processo di prevenzione anche i soggetti a rischio, i loro familiari, ed i loro
caregiver, in modo che ogni persona abbia un ruolo attivo nella prevenzione delle skin tears. 4,56 Dovrebbe
essere condotta, e documentata, una valutazione dei bisogni dei pazienti e degli operatori sanitari che
comprenda informazioni sulle conoscenze, convinzioni, e comportamenti relativi alla salute, e sulla percezione
dei bisogni formativi dei pazienti, familiari e caregiver. Anche le variabili culturali e psicologiche sono fattori da
considerare al momento di sviluppare le strategie di prevenzione e gestione. 4,56
Tabella 5. CONTENUTI EDUCATIVI CONSIGLIATI PER LA PREVENZIONE DELLE SKIN TEARS
4,23,26,34,36,39,47,48,57
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Eseguire la pulizia della cute a seconda delle necessità dell’individuo utilizzando acqua tiepida ma
non calda, senza sapone o con un detergente cutaneo a pH neutro, seguito dall’applicazione di un
prodotto idratante ipoallergenico. La frequenza della pulizia si baserà su abitudini personali,
culturali e su pratiche e politiche dell’organizzazione sanitaria.
Lubrificare la cute applicando un prodotto idratante ipoallergenico almeno due volte al giorno.
Dopo la doccia, applicare il prodotto idratante mentre la cute è ancora umida ma non bagnata.
Fornire protezione dai traumi durante l’assistenza di routine, le attività di vita quotidiana, e da
comportamenti autolesionistici; adottare appropriate tecniche e idonee attrezzature per il
trasferimento, lo spostamento e la manipolazione allo scopo di evitare danni da frizione e forze di
taglio durante il trasferimento o lo spostamento dei pazienti.
Imbottire le sponde del letto (se possibile), i pedali delle carrozzine, gli spigoli dei mobili o altri
oggetti che potrebbero causare traumi contusivi; rimuovere le attrezzature non necessarie dalla
stanza o dal corridoio.
Promuovere e monitorare adeguata idratazione e nutrizione; offrire liquidi tra i pasti e durante i
turni.
Evitare l’uso di prodotti adesivi sulla cute fragile. Se è necessario usare una medicazione o un
cerotto, applicare cerotti di carta o medicazioni non aderenti o medicazione in silicone per evitare
skin tears. Per mantenere in sede le medicazioni, invece del cerotto, utilizzare bendaggi, reti
tubolari ecc
Creare un ambiente sicuro, ad esempio facendo indossare abiti o dispositivi protettivi che coprano
gli arti; adottare protocolli contro le cadute per ridurre il rischio di cadute e trauma contusivi.
I caregiver devono prestare attenzione a mantenere corte le proprie unghie e a non indossare
gioielli che potrebbero contribuire alla formazione di skin tears.
Le persone agli estremi di peso (bariatrici, cachettici, o eccessivamente magri) richiedono
maggiori precauzioni per prevenire le skin tears.
Raccomandazione 11
Non tutte le skin tears sono prevenibili.
Il documento di consenso relativo alle Alterazioni Cutanee in fase di Fine Vita (SCALE) 58 espone la possibilità
che non tutte le ferite siano prevenibili o curabili. Gli individui affetti da multiple comorbilità, demenza con
tendenze aggressive, o insufficienza multiorgano sono particolarmente a rischio di skin tears le quali potrebbero
non essere prevenibili.
In quanto organo più grande del corpo umano, la cute può essere notevolmente compromessa durante
l’insufficienza multiorgano, come ad esempio in fase di fine vita. Il meccanismo protettivo di deviare il sangue
dalla cute a favore degli organi vitali al fine di supportarne la loro sopravvivenza può determinare una
diminuzione della perfusione della cute e dei tessuti molli e la riduzione del normale processo metabolico
cutaneo. In queste circostanze anche un minimo trauma può causare una skin tear. 58 Ogni sforzo dovrebbe
essere fatto per tentare di prevenire le skin tears, quando possibile, e per fornire la miglior pratica assistenziale
basata sulle evidenze quando le skin tears si verificano.
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Raccomandazione 12
Sono necessarie ulteriori ricerche per ampliare le conoscenze scientifiche in modo da stabilire la best practice
nella prevenzione, valutazione, trattamento e documentazione delle skin tears.
Al fine di colmare le lacune nell’attuale letteratura il panel raccomanda le seguenti future ricerche:
• Sviluppare una definizione e un sistema di classificazione per le skin tears condivisi che possano essere
utilizzati in modo affidabile da parte degli operatori in tutti i contesti sanitari (prerequisito per ogni ricerca
futura)
• Condurre un’indagine di incidenza e prevalenza internazionale in vari contesti sanitari
• Sviluppare un valido e affidabile strumento di valutazione del rischio applicabile alle skin tears in tutti i
contesti sanitari
• Condurre studi randomizzati controllati per determinare le migliori pratiche per la prevenzione e il
trattamento delle skin tears
• Identificare le situazioni in cui le skin tears non sono prevenibili come misura tutelante per i sistemi
sanitari.
CONCLUSIONI
I membri del panel internazionale hanno concordato che le skin tears rappresentano uno tipo specifico di ferita.
Le skin tears colpiscono tutte le età e sono un problema comune in tutti i contesti sanitari. La prevenzione di
queste ferite è il cardine principale per la gestione di questo fenomeno in crescita. Sebbene la gestione delle
skin tears potrebbe variare a seconda della struttura sanitaria e della disponibilità dei prodotti, le fasi
fondamentali restano il controllo del sanguinamento, la prevenzione dell’infezione, il controllo del dolore,
ripristinare l’integrità della cute, e promuovere un ambiente ottimale di guarigione. La letteratura riguardante la
prevenzione e il trattamento di queste ferite è limitata. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare la
prevalenza e l’incidenza delle skin tears nei vari contesti sanitari, per identificare e validare un sistema di
classificazione delle skin tears condiviso a livello internazionale, e per validare una scala di valutazione del
rischio o un altro strumento. Infine, sono necessarie linee guida per la best practice per la prevenzione e
trattamento che supportino gli operatori sanitari nella gestione delle skin tears e nell’identificazione dei soggetti a
rischio per queste ferite.
ELENCO DEI REVISORI INTERNAZIONALI
Elizabeth A. Ayello, PhD, RN, ACNS-BC, CWON, MAPWCA, FAAN USA
Chris Barkauskas, BA, RN, CWOCN, APN USA
Maureen Benbow, MSc, BA, RGN, HERC UK
Cathy Boudens, RN, IIWCC Canada
Sarah Bradshaw, RN Canada
Jennifer L. Brinkman, BSN, RN, CWON, CCCN USA
Angela Brown, MS, ANP-BC USA
Susan Burnell-Jones, BScN, RN Canada
Michael Byars, BSN, RN, CWOCN USA
Beverly Cleland, BScN, RN, NCA Canada
Patricia Coutts, RN, IIWCC Canada
Bernadette Culhane, RN Canada
Carol Dealey, PhD, RN, Senior Research Yellow UK
Tammy Dietrich, RN, CWOCN USA
Richard Dionne, MD, CCFP (EM) Canada
Jeannie Donnelly UK
Jeanette Edie, RN, CWOCN USA
Prof Jacqui Fletcher, MSc, RN UK
Louise Forest-Lalond, RN, Med, ET Canada
Annick Fournier, MD, FRCSC Canada
Jennifer Gallant, RN, IIWCC Canada
Angela Graham, RN, CWOCN USA
Diane Gregoire, MN, RN, ET Canada
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Mary Hill, MN, BScN, RN, CETN(C) Canada
Regina F. Holmes, MSN, RN, CWOCN, FNP-BC USA
Joanne M. Imbrogno Holtz, RN, CWOCN USA
Val Irving, RN, RM BA(Hons) UK
Vida Johnston, RN, BScN, CETN(C), CWOCN Canada
David H. Keast, MD, MSc, FCFP Canada
Marsha K. Kline, BSN, RN, CWCN USA
Kathryn Kozell, MScN, BA, RN, APN, CETN(C) Canada
Janet Kulnke, BScN, RN, ET Canada
Diane L. Krasner, PhD, RN, CWCN, CWS,MAPWCA, FAAN USA
Helen LeBlanc, RN Canada
Elizabeth Lieberman, RN, BSN, CWCN USA
Joyce McIntyre, RN USA
Mary McLaughlin, BSN, RN, CWOCN USA
Mary McNeil, BS, RN, CWOCN USA
Laurie McNichol, MSN, RN, GNP, CWOCN USA
Mary Mahoney, BSN, RN, CWON USA
Judith Manning, RN, Australia
Lina Martins, MScN, BScN, RN, CETN(C) Canada
Mary Montague, MSN, APN, ACNS-BC, CWOCN USA
Pam Morey, RN, NPWM Australia
Zena Moore, PhD, MSc, PG Dip, FFNMRCSI, RGN Ireland
Nelly Newall, RN Australia
Cindy Nissen, MSN, APN, CWOCN USA
Linda Norton, OT, Med, IIWCCV anada
Karen Ousey, PhD, RGN, FHEA UK
Nancy Parslow, RN, CETN(C), MCISc Canada
Kathy Porras, MS, RN, APRN, CWOCN USA
Harriet Pilert, MS, RN, COCN USA
Sandy Quigley, CWOCN, CPNP USA
Catherine Ratcliff, PhD, APRN-BC, CWOCN, CFCN USA
Allison Reid, MS, APRN, BC, CWOCN USA
Nancy Rivera, MS, ANP-C, CWON, CFCN USA
Rita Rusenas, BSN, RN, CWOCN USA
Hiske Smart, MA, RN, PG, Dip (UK), IIWC South Africa
Carolyn A. Sorensen, MSN, RN, CRRN, CWOCN USA
Nancy M. Spillo, BSN, RN, CWON USA
Nanci H. Stark, BSN, RN, CWOCN USA
Theresa Swanson, NPWM Australia
Sandra Tramer, BScN, RN, BA Canada
Corinne Ward, MSc Malta
Lynne Watret, CNS, Tissue Viability Nurse UK
Lorne Wiesenfeld, MD, CM, FRCPC Canada
Trudie Young, Tissue Viability Nurse UK
Karen Zulkowski, DNS, RN, CWS USA
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