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Focus «Limite massimo per il terzo garante» Iniziativa parlamentare 14.406 DI CHE COSA SI TRATTA
Un’iniziativa parlamentare (14.406 – Jacqueline Fehr, PS, ZH) chiede la seguente modifica della Legge sull’assicurazione malattie (LAMal): «Le fatture emesse dai fornitori di prestazioni il cui importo supera i 5000 franchi per un periodo ancora da determinare vengono in ogni caso consegnate direttamente all'assicurazione malattia e conteggiate secondo il principio del terzo pagante. Le assicurazioni malattia sono inoltre obbligate per legge a trattare queste fatture in modo prioritario.» LA POSIZIONE DI CURAFUTURA
curafutura non riconosce l’utilità di creare un limite massimo nel sistema del terzo garante e respinge la proposta per i motivi che seguono:
Ø Il terzo garante è un principio fondamentale dell'assicurazione sociale contro le malattie: l’assicuratore malattia non paga di fatto la prestazione o il fornitore della prestazione, ma rimborsa alla persona assicurata le spese che ha dovuto sostenere, in base al principio del rimborso delle spese. Presentando il giustificativo per il rimborso, il paziente conferma al suo assicuratore la correttezza della prestazione ricevuta. L’assicuratore verifica quindi la conformità di questa prestazione alla LAMal e provvede al rimborso. Il committente vero e proprio della prestazione, e quindi anche il debitore della fattura, rimane comunque la persona assicurata.
Ø Inaccettabile scambio del debitore: se il debitore della prestazione deve essere invece l’assicuratore malattia, questi dovrebbe poter avere un’influenza sulla prestazione prima che essa venga fornita. Tuttavia, se lo scambio del ruolo di debitore avviene esclusivamente in base all’importo della fattura, non è possibile esercitare la propria influenza perché al momento dell’emissione della fattura la prestazione è già stata fornita.
Ø Il terzo garante non è una trappola del debito: per molte persone anche spese per prestazioni nettamente inferiori a 5'000 franchi possono risultare difficilmente sostenibili. Risulta tuttavia fuori da qualsiasi logica affermare che gli assicurati dovrebbero indebitarsi a causa del terzo garante per poter usufruire di prestazioni soggette al rimborso dell’assicurazione di base. I fornitori di prestazioni sono infatti tenuti a rilasciare una fattura al paziente il quale può quindi richiedere immediatamente l’importo corrispondente al suo assicuratore malattia. Un indebitamento presso terzi per il pagamento di prestazioni LAMal non è assolutamente necessario.
Ø Un limite massimo è arbitrario e ingiusto: non esistono criteri e regole comprensibili per stabilire una soglia di spesa, la cui definizione diventa inevitabilmente arbitraria. La soglia porterebbe Gutenbergstrasse 14, CH-‐3011 Bern, +41 31 310 01 80, [email protected], www.curafutura.ch inoltre a un conteggio disuguale delle prestazioni e quindi a una disparità di trattamento dei pazienti a seconda dell’ammontare della fattura. Ø Terzo garante in caso di trattamento ospedaliero? Se per le cure ambulatoriali venisse definito un limite massimo per il terzo garante, nel caso delle cure ospedaliere si dovrebbe introdurre seguendo la stessa logica anche un limite minimo per il terzo pagante. Applicando qui il limite proposto di 5'000 franchi, sarebbe necessario introdurre il terzo garante per ben oltre la metà dei soggiorni ospedalieri.
I SISTEMI DI RIMBORSO NELL’ASSICURAZIONE OBBLIGATORIA DELLE CURE MEDICO-‐SANITARIE
Principio Nell’assicurazione malattie vige il principio che debitore della remunerazione del fornitore di prestazioni è l’assicurato. Per quanto si tratti di prestazioni soggette secondo la LAMal all’obbligo del rimborso, l’assicurato ha semplicemente il diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore malattia. Le prestazioni che vengono fatturate in questo modo sono soggette al sistema del → terzo garante. Per contro, nel sistema del → terzo pagante è l’assicuratore malattia ad essere debitore della remunerazione della prestazione. Questa deroga al principio del terzo garante si applica obbligatoriamente alle cure ospedaliere e in tutti i casi in cui il fornitore di prestazioni lo abbia concordato con l’assicuratore malattia.
→ Sistema di fatturazione del terzo garante
I costi delle cure vengono fatturate agli assicurati. Gli assicurati inviano la fattura alla propria assicurazione malattie che rimborsa loro l’importo dovuto dopo deduzione della franchigia e della partecipazione ai costi. Questa variante di fatturazione viene usata prevalentemente per le cure ambulatoriali.
→ Sistema di fatturazione del terzo pagante
I costi per le cure vengono fatturati dal fornitore di prestazioni direttamente all’assicuratore malattia, con l’obbligo di inviare una copia all’assicurato. Dopo aver verificato la fattura, l’assicuratore provvede al pagamento e addebita all’assicurato la sua partecipazione ai costi. Questa variante di fatturazione viene usata obbligatoriamente per le cure ospedaliere e in caso di regolamentazione contrattuale corrispondente*) . → Altri sistemi ammessi: cessione del credito «terzo saldante»
La persona assicurata può cedere il suo diritto di rimborso, che possiede nel sistema del terzo garante nei confronti dell’assicuratore malattie, anche al fornitore di prestazioni. Questo sistema viene chiamato anche del terzo saldante e si applica solamente laddove il pagamento di una merce o prestazione viene richiesta generalmente direttamente sul posto, ad esempio in farmacia. Il terzo saldante può essere utile al fornitore di prestazioni per ridurre il rischio di delcredere che assumerebbe se rilasciasse una fattura per la propria prestazione.
*) «Caso particolare»: le farmacie
Solo pochi assicuratori malattie fatturano i costi per i medicamenti soggetti a prescrizione nel «sistema del terzo garante»; nelle farmacie si ricorre di regola al terzo pagante. I pazienti, i cui assicuratori malattia fatturano nelle farmacie secondo il sistema del terzo garante, hanno la possibilità di acquistare i loro medicamenti contro fattura. La LAMal non prevede che i medicamenti soggetti a prescrizione debbano essere pagati in contanti.
Gutenbergstrasse 14, CH-‐3011 Bern, +41 31 310 01 80, [email protected], www.curafutura.ch Berna, gennaio 2015
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