Black Eagles Tradate Airsoft Team

ASSOCIAZIONE SPORTIVA DILETTANTISTICA
“Black Eagles Tradate Airsoft Team“
Cod. Fisc:95080150121
Via Del Lavoro, 9 - Lonate Ceppino 21050 (VA)
Dichiarazione di esonero responsabilità per minorenni
“giornata di prova”
(autorizzazione alla pratica del sofair)
In qualità di genitore e/o rappresentante del minorenne sottoscritto, dichiaro di essere consapevole che eventuali danni
arrecati a cose, strutture, a terzi o alla Sua persona, avvenuti durante lo svolgimento di sessioni di gioco di SOFTAIR
esercitate dall’Associazione Sportiva Dilettantistica “Black Eagles Tradate Airsoft Team” , non sono imputabili in alcun
modo al Club stesso, che declina ogni responsabilità. Dichiaro inoltre che egli può praticare la disciplina sportiva del
Softair in seno alla Società Sportiva Dilettantistica “Black Eagles Tradate ASD”, poiché conscio di aver letto e compreso i rischi legati alla pratica di questo Sport, dichiaro inoltre che egli è libero di adoperare le A.S.G. (Air Soft Gun).
Dati anagrafici del genitore o di chi ne fa le veci:
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________
nato/a a _________________________________________ prov. ______il _____________________
residente in via/piazza _________________________________________________ n° __________
c.a.p. _____________ comune __________________________________________ prov. __________
documento d’identità ________________________ n° ______________________________________
rilasciato da ___________________________________________ in data _____________________
codice fiscale ______________________________ telefono _________________________________
e-mail ________________________________________________________________________________
Persona da contattare in caso di necessità ____________________________________________
Numero di telefono della persona da contattare ________________________________________
Autorizza il/la proprio/a figlio/a ______________________________________________________________
a partecipare alla giornata di domenica
____/___/____
con la “ASD BLACK EAGLES TRADATE AIRSOFT TEAM”.
DICHIARAZIONE LIBERATORIA
Per il trattamento e la diffusione dei dati personali - ex L. 675/1996.
Preso atto dei diritti riconosciuti dall’art. 13 della L. n° 675/96, il cui testo è stato integralmente e preventivamente posto a mia conoscenza, il/la sottoscritto/a, ai fini della gestione
del rapporto conseguente alla domanda di iscrizione ai Black Eagles Tradate-ASDcon sede in via del
lavoro 9 – 21050 Lonate Ceppino
(Va), e per tutta la durata del medesimo rapporto, autorizza
Black Eagles Tradate-ASD, a detenere, trattare, comunicare e diffondere, anche in modalità elettronica e/o automatizzata, i dati personali relativi al sottoscrittore della domanda di iscrizione,
ai fini dello svolgimento delle normali attività dell’Associazione, convocazione di organi, analisi
statistiche, informazioni e comunicazioni varie e invio di materiale informativo, pertanto presta
espressamente ai sensi e per gli effetti dell’Art. 11 L. 675/96, il proprio assenso al trattamento
dei dati sopra descritti.
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Il rappresentante legale del minorenne soprascritto, legge e comprende quanto sotto riportato:
Di conoscere il gioco del Soft Air, le sue regole e le sue modalità, in tutte le sue specialità
(combat, tiro pratico, altro), di approvarlo in quanto sport salubre e occasione di svago all’aria
aperta, in un corretto contesto di agonismo e di disciplina.
In particolare, di sapere e approvare preventivamente che il minorenne, per esigenze di gioco,
si potrà trovare nelle seguenti situazioni:
Giocare in terreno accidentato che comporti la possibilità di scivolare o cadere in buche, fossati, canaletti di scolo di origine naturale o artificiale ecc, inciampare in rialzi del terreno,
sassi e pietre ecc.
Giocare in aree non urbanizzate ed eventualmente in terreno boschivo, che comportano la possibilità di:
Urtare piante ad alto fusto, cespugli e arbusti, rami, fronde o parte di essi; inciampare o scivolare a causa di tronchi, rami o altro (pigne, ghiande, fogliame ecc.) che si trovino al suolo; venire
a contatto con spine, sostanze di per sé urticanti o velenose e sostante o altro (quali frutti,
fiori, pollini, resine e similari) in grado di provocare reazioni allergiche non prevedibili naturalmente prodotte dai vegetali;
Venire a contatto con animali (mammiferi, uccelli e rettili) selvatici o inselvatichiti e domestici, insetti che possano essere potenzialmente pericolosi per l’uomo in quanto portatori di malattie
o parassiti nocivi, o naturalmente dotati di mezzi difensivi e offensivi di rilevante pericolosità
(quali zanne, unghie, pungiglioni, veleni, aculei ecc.): essere aggrediti e lesionati da tali animali o insetti.
Avere accesso, per motivi di gioco, a strutture o infrastrutture che comportino la possibilità di:
Urtare, inciampare, scivolare e cadere da e contro tali strutture, a causa di propria imprudenza,
negligenza o imperizia.
Di essere edotto sulle regole della squadra riportate nel “Regolamento di gioco”, allegato e le ha
comprese ed accettate, impegnandosi a rispettarle.
Che il minorenne gode di buona salute e che non ha impedimenti per l’attività sportiva
di tipo non agonistico, ovvero di essere sofferente per le seguenti allergie e/o patologie:
________________________________________________
Di aver preso visione del regolamento interno.
Sottoscrivendo tale documento, il rappresentante legale del minorenne sopra riportato, libera da
ogni responsabilità civile e penale la “Black Eagles Tradate ASD” e coloro che ne fanno parte, per
ogni eventuale infortunio o incidente dovesse accadere per le cause sopra menzionate nella pratica
del gioco essendo ben conscio dei pericoli di tale attività comporta.
luogo ______________________
Data _______/______/________
firma del genitore______________________
luogo ______________________
Data _______/______/________
firma del minorenne______________________
Visto del presidente
___________________, lì ___________
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