10-13 APRILE 2014 PORTOROSA FURNARI (ME)

SCHEDA
DA RESTITUIRE
TIMBRATA E FIRMATA
ENTRO IL 5 MARZO 2014
[email protected]
10-13 APRILE 2014 PORTOROSA
FURNARI (ME)
SCHEDA ISCRIZIONE I°CONCORSO DI ALTA SCUOLA
DATI PERSONALI
NOME…………………………………………………….COGNOME………………………………………………..
INDIRIZZO………………………………………………………………………………………………………….....
CAP…………….CITTA’…………………………………….PROVINCIA………………….STATO………………
TELEFONO……………………………………………..FAX…………………………………………………………
MAIL…………………………………….CELLULARE……………………………………………………………..
ISCRIZIONE 2014
25,00 euro
LA PRESENTE RICHIESTA VERRA’ ACCETTATA SOLO SE ACCOMPAGNATA DA SALDO TOTALE
ESTREMI DI PAGAMENTO
Il pagamento dovrà avvenire tramite bonifico bancario intestato a :
A.S.D. PORTOROSA CAVALLI
BANCA bcp filiale di Barcellona P.G.
IBAN IT 08 E 03426 82070 CC0020000878
Nella causale di pagamento dovrà essere indicato ISCRIZIONE GARA ALTA SCUOLA PORTOROSA CAVALLI
2014.
La presente richiesta verrà accettata solo se accompagnata da saldo totale.
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Io sottoscritto dichiaro di essere in possesso di assicurazione individuale rc\infortuni e RCT, valida su tutto il territorio europeo. Io sottoscritto in
oltre dichiaro di esonerare l’organizzatore, l’ASD Portorosa Cavalli e ASOCIACIòN DE ALTA ESCELA ESPANOLA EN ITALIA della gara
da ogni responsabilità per eventuali danni a cose e/o persone derivanti da cavalli di cui sopra e da eventuali furti di cose e/o animali all’interno della
struttura ove si svolge la manifestazione sportiva, dichiaro di aver accettato le condizioni del programma gare e del suo regolamento. Se i dati forniti
risultassero falsi, sarò sospeso e rinviato alla Commissione Disciplinare per i provvedimenti del caso.
DATA………………………
Firma

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