assistenza politraumatizzato

28/12/2014
CODICE ROSSO
APPROCCIO AL PAZIENTE
POLITRAUMATIZZATO
Urgenza indifferibile
Prof. Roberto Caronna
Azienda Policlinico Umberto I
Sapienza Università di Roma “
Condizione medico-chirurgica che mette
in pericolo la vita del paziente,
caratterizzata
dalla
necessità
di
prestazioni sanitarie indilazionabili, da
espletarsi nel più breve tempo possibile.
CODICE ROSSO
Urgenza differibile
PZ IN IMMEDIATO PERICOLO DI VITA
Es:
Traumi cranici (GCS < 9) - Lesioni spinali
Contusioni toraco-addominali
Donne in gravidanza con sofferenza fetale
Sindromi da schiacciamento
Pz in shock ipovolemico
Ferite con ingenti emorragie-amputazioni
Ustioni > 30% superficie corporea
CODICE GIALLO
Pz che, se non in immediato pericolo di vita, presentano
sintomi o patologie evidenti che fanno sospettare la
possibilità di un rapido aggravamento (vengono sempre
dopo il codice rosso).
Es: Fratture costali multiple
Contusioni addominali o ferite senza shock
Fratture maggiori del bacino
Traumi cranici con GCS tra 13 e 10
Fratture delle osse lunghe
Ustioni di 2° - 3° tra il 20% e 30% della
superficie corporea
Condizione medico-chirurgica acuta, che
richiede una diagnosi, dalla quale deriva
un’indicazione
ad
un
trattamento
eseguibile attraverso procedure ordinarie.
Urgenza relativa
Condizione medico-chirurgica, senza
pericolo di morte per il paziente, tale
da consentire una dilazione temporale
dell’intervento terapeutico.
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CODICE VERDE
Pz la cui patologia è di limitata importanza che
potrebbero essere trattati anche sulla scena del
trauma e che se trasportati in Ospedale possono
essere trattati in regime ambulatoriale.
Es:
Contusioni craniche con GCS > 13
Fratture e lussazioni non esposte di osse corte
Ustioni < 20% della superficie corporea
Non urgenza
Condizione
clinica,
oggettivamente
valutata dal medico, che non riveste
alcun carattere d’urgenza e può essere
trattata in regime ambulatoriale.
CODICE BIANCO
Il cosiddetto codice Bianco comprende invece
chi, coinvolto nell’incidente, non mostra lesioni
evidenti, ma che ugualmente viene trasportato in
ospedale.
Es: minore in attesa dei genitori o persona in
stato di shock psichico
POLITRAUMA
Il politraumatizzato non è un paziente che
presenta due o tre lesioni anatomiche associate
(frattura di polso, contusione addominale,
frattura di malleolo);
bensì un soggetto che, in conseguenza di traumi
multipli, presenta un coinvolgimento di due o piu’
organi o apparati in grado di compromettere la
vita.
POLITRAUMA
Il trattamento richiede la rapida valutazione
delle lesioni e l’inizio delle manovre salvavita.
Il TEMPO è prezioso (Golden Hour), quindi è
necessario un approccio sistematico
•
•
•
•
allertamento del Team
corretto triage
rapida valutazione primaria
rianimazione cardio-polmonare (BLS)
INDICI DI GRAVITA’
Per l’identificazione degli indici di gravità, oggi sono in
uso due diversi criteri di sistemizzazione:
Danno fisiologico
Danno anatomico
La gravità del pz viene
definita in base alle funzioni
vitali:
La gravità del pz viene definita
in base ai danni anatomici
localmente riportati:
• GCS
• Abrev. Injury Score
• Revised Trauma Score
• Injury Severity Score
2
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GCS (3 – 15)
REVISED TRAUMA SCORE (0-12)
APERTURA OCCHI (E)
spontanea
verbale
dolore
no
MIGLIORE RISPOSTA MOTORIA (M)
obbedisce ai comandi
localizza il dolore
allontana al dolore
flessione abnorme (decorticato)
estensione abnorme (decerebrato)
nessuna
RISPOSTA VERBALE (V)
orientato
confuso
parole inappropriate
suoni incomprensibili
nessuno
4
3
2
1
GCS
Punteggio
PAS
Punteggio
FR
Punteggio
13-15
4
> 89
4
>29
4
6
5
4
3
2
1
9-12
3
76-89
3
10-29
3
6-8
2
50-75
2
6-9
2
4-5
1
1-49
1
1-5
1
5
4
3
2
1
3
0
0
0
0
0
POLITRAUMA
INJURY SEVERITY SCORE
Region
Injury description
AIS
Square top
three
Head & Neck
Cerebral contusion
3
9
Face
No injury
0
Chest
Flail chest
4
16
Abdomen
Minor contusion of liver
Complex rupture spleen
2
5
25
Extremity
Fractured femur
3
External
No injury
0
Injury Severity Score
AIRWAY
BREATHING
CIRCULATION
DISABILITY
EXPOSURE
• Ripristinare le funzioni vitali e stabilizzare le
condizioni cliniche del pz. (valutazione primaria)
• Eseguire una dettagliata valutazione secondaria.
• Instaurare il trattamento definitivo delle lesioni
individuate.
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VALUTAZIONE PRIMARIA
A
B
C
D
E
In sede di P.S. valutare le funzioni vitali del pz e
stabilire le priorità di trattamento in rapporto al
tipo ed al meccanismo di trauma.
A. AIRWAY
(VIE AEREE)
(RESPIRAZIONE)
(APP. CIRCOLATORIO)
(ES. NEUROLOGICO)
(AMBIENTE)
... apri la bocca e
rimuovi i corpi estranei
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A. AIRWAY
• ricerca segni di ostruzione
- corpi estranei
- fratture massiccio facciale
- rotture trachea / laringe
Rx colonna cervicale in laterale
A.
• se il pz parla
AIRWAY
non pericolo immediato
RIVALUTARE!
•
•
•
•
B.
trauma cranico
alterato livello di coscienza
GCS ≤ 8
assenza risposta motoria volontaria
BREATHING/VENTILATION
scambi gassosi
(ossigenazione ed eliminazione CO2)
• polmone
• parete toracica
• diaframma
INDICAZIONI ALL’INTUBAZIONE TRACHEALE
Protezione delle vie aeree
• alterato stato di coscienza
• rischio di inalazione (sangue o vomito)
• fratture del massiccio-facciale
• ematomi del collo
Necessità di ventilare il pz
• paralisi neuromuscolare
• ipossia (PaO2 < 50 mmHg), ipercapnia, cianosi
• trauma cranico grave (GCS < 9)
B.
BREATHING/VENTILATION
LESIONI A RISCHIO DI VITA PER IL
PAZIENTE
•
•
•
•
pnx iperteso
contusione polmonare con volet costale
emotorace massivo
pnx aperto
4
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Fratture costali multiple
Pnx iperteso
Volet costale
5
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Emotorace dx
Drenaggio al V spazio
intercostale
Emotorace massivo
C.
CIRCULATION AND
HEMORRHAGE CONTROL
nel paziente traumatizzato
lo shock è sempre emorragico,
fino a prova contraria
Contusione polmonare
C.
CIRCULATION AND
HEMORRHAGE CONTROL
C.
CIRCULATION AND HEMORRHAGE CONTROL
Ringer Lattato 2.000 cc in 20 min.
• valutare la perfusione del pz
- livello di coscienza
- colore e temperatura della cute
- f.c. e caratteri del polso
Nessuna risposta
Risposta rapida
Risposta transitoria
PA>90 mmHg
diuresi>0,5 ml/Kg/h
80<PA<90 mmHg
0,3<diuresi<0,5 ml/Kg/h
PA<80 mmHg
diuresi<0,3 ml/Kg/h
Liquidi di mantenimento
Secondo bolo d’infusione
Programmare emotrasfusione
Intervento chirurgico
d’urgenza
• identificazione e controllo delle
ovvie fonti di emorragia
- compressione manuale delle ferite
- splinting e trazione delle fratture
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C.
CIRCULATION AND
HEMORRHAGE CONTROL
D. DISABILITY (ESAME
NEUROLOGICO)
- A V P U
-
anziani
atleti
bambini
donne in gravidenza
E. EXPOSURE
esporre completamente il paziente
! prevenire ipotermia
Alert
Vocal stimuli
Pain
Unresponsive
- GCS
- risposta pupillare alla luce
MANOVRE AGGIUNTIVE ALLA VALUTAZIONE
PRIMARIA E RIANIMAZIONE DEL PZ
•
•
•
•
•
•
monitor ECG
foley vescicale e SNG
ossimetria (SaO2) – EGA
rx cervicale
rx torace
rx pelvi
7

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