I disturbi del comportamento in età evolutiva: lo stato dell’arte in ambito clinico e riabilitativo Annarita Milone Servizio Al di là delle nuvole IRCCS Fondazione Stella Maris Stato dell’arte:DCD in letteratura internazionale • DCD: patologia che rappresenta uno dei più frequenti motivi di richiesta di consultazione e di trattamento nei servizi di psichiatria dell’età evolutiva • Elevato costo sociale • Conduct disorder come”ombrello” che raccoglie patologie con cause, comorbidità, decorso, risposta al trattamento diverse • Identificazione di fattori di rischio familiari e individuali • Identificazione di trattamenti specifici ed efficaci • Interventi di prevenzione primaria e secondaria Studi in USA su utilizzo dei servizi e dei costi sociali dei soggetti con ADHD mostrano come la spesa pubblica nel periodo da scuola elementare a scuola superiore aumenti sensibilmente per ADHD ancor più se in comorbidità con DC Confronto tra i punteggi medi alle scale riassuntive nel campione diviso per area urbana 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00 Internalizzazione lecco conegliano Esternalizzazione milano pisa rimini Totale roma cagliari • • • • • • • • • • In una scuola elementare di …. in una classe II di 25 alunni, c’è un bambino di 8 anni irrequieto e aggressivo, che ha la cattiva abitudine di percuotere i compagni, e ha già mandato all’ospedale due maestre. I genitori degli altri bambini si lamentano con l’Usl e il Provveditorato che a parte sospendere per 3 settimane l’alunno manesco, non ha trovato una soluzione valida al problema. Questo alunno richiama su di sé tutte le attenzioni e cautele da parte degli insegnanti, a tal punto che nella classe ci sono bambini che non sanno ancora leggere e che sanno contare solo fino a 40. Terminato il periodo di sospensione, l’alunno tornerà in classe. Essendo che l’alunno in questione non è certificato, non c’è la necessità di un insegnante di sostegno. Si era tentato di affiancare il bambino da un giovane in servizio civile. Il sindaco Mirco Feston, in completo accordo con i suoi concittadini genitori, e chiede l’allontanamento definitivo del bambino terribile. E intanto i genitori minacciano di non mandare i figli a scuola. Fonti: Il Gazzettino 05.11.2010 Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (ADHD) Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP) DISTURBI DA DEFICIT DI ATTENZIONE E DA COMPORTAMENTO DIROMPENTE nel DSM-IV Disturbo della Condotta (DC) Symptoms of hyperactivity and conduct disorders overlap A differenza dell’ICD 10, il DSM IV considera una categoria unica di disturbi: i Disturbi da Deficit di Attenzione e da Comportamento Dirompente. Essi includono: l’ADHD, il disturbo della condotta e il disturbo oppositorio provocatorio. • Defiance • Antisocial behavior CD • Aggression Impulsiveness • Restlessness • Inattention ADHD DSM-V Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (ADHD) Disturbi del Neurosviluppo Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP) Disturbi dirompenti, del controllo degli impulsi e della condotta Disturbo della Condotta (DC) DSM-V Abuso e Dipendenza Sostanze Disturbo Dissociale di Personalità Disturbo della Condotta (DC) prognosi sfavorevole condotte grav antisociali tratti psicopatici Con tratti Callous - Unemotional Scarso rimorso o scarso senso di colpa Freddezza, scarsa empatia Non si preoccupa delle proprie prestazioni Superficiale o anaffettivo Pattern sintomatologici in comune in DCD per DSM-V Condotte antisociali Impulsività ADHD Iperatti vità Disturbo della Condotta Disturbo Oppositivo Provocatorio Abuso sostanze Discontrollo impulsi e Aggressività Tipologie di Aggressività e DCD Aggressività affettiva (RADI Reactive, affective, defensive or impulsive ) Ridotte abilità linguistiche Deficit in funzioni esecutive Ridotta attivazione corticale di regioni frontali e prefrontali Disregolazione del sistema serotoninergico e dopaminergico centrale Bias attribuzione ostile Sintomi ansioso/depressivi Abuso fisico subito in età infantile Vittime di atti di bullismo Frequente disregolazione emotiva con ipersensibilità Migliore risposta a trattamenti riabilitativi e farmacologici Aggressività predatoria (PIP Planned, instrumental or proactive) Normale performance cognitive Adeguati livelli di attivazione corticale Tratti callous-unemotional Alti livelli di introversione, impulsività, aggressività verbale e eterolesiva Aspettative positive nei confronti degli agiti aggressivi Scarso rimorso e empatia Interazioni familiari, contesto sociale non specifici Frequente in popolazioni carcere minorile Scarsa responsività a interventi riabilitativi e farmacologici Infanzia Età Adulta D.Ansia D.Oppositivo Provocatorio ADHD Adolescenza D.Umore Disturbo Condotta D. Uso Substanze D. Antisociale Personalità Loeber et al. 2000, 2005 DECORSO ADHD Solo ADHD Età Bassa autostima Comp Scarse distruttivo attitudini Dist relazioni sociali familiari Problemi di appr Disturbo oppositivo Disturbo dell'umore Comportamen to provocatorio Vediamo pochi ADHD in età prescolare e in età scolare quadro clinico tende a complicarsi Comportamento antisociale Allontanamento dalla scuola Abuso di sostanze stupefacenti Disturbo di condotta Demotivazione Difficoltà di apprendimento ADHD elevata comorbidità (60-100%) con 1 o più dist psichiatrici durante evoluzione • 42 – 90% con dist estern (DOP o DC) • 13 – 51% con dist intern • La grande maggioranza dei bambini ADHD in contesti clinici non hanno l’ADHD puro, ma quadri misti • In evoluzione verso età adolescenziali imp quota di persistenza e di comorbidità • Nell’evoluzione dell’ADHD in età adolescenziale/adulta solo nel 20% casi è presente una completa remissione funzionale Tra neurobiologia, genetica e relazioni Neuroimaging biomarkers for CD? I markers neurobiologici potrebbero differenziare sottotipi nel DC e scoprire i meccanismi evolutivi (DOP, DC, DAP) • Letteratura attuale si basa su studi con RMN , fRMN, EEG, ERP • RMN: DC e anomalie in aree frontali e temporali • ERP: DC e riduzione ampiezza P300 in aree anteriori in compiti esecutivi e di monitoraggio • fRMN : bambini con DC presentano una riduzione della risposta dell’area cingolata anteriore a stimoli emotivi(Sterzer et al., 2005; Stadler et al., 2006). In bambini con DC è presente una iporeattività dell’amigdala agli stimoli emotivi (Sterzer et al., 2005). Teoria della mente e DBD • Possedere una adeguata teoria della mente significa sapere che il comportamento di ognuno di noi deve essere letto e interpretato sulla base di stati mentali, cioè desideri, emozioni credenze, sentimenti e pensieri che solitamente guidano la nostra condotta sociale. • I bambini con DC in età scolare presentano una teoria della mente “negativa” • I bambini in età prescolare che presentano importanti difficoltà di comportamento colgono, con maggiore rapidità dei coetanei controllo, le situazioni in cui vi sono azioni ingannevoli piuttosto che quelle in cui vi sono comportamenti positivi Social cognition e aggressività I bni/adol aggressivi presentano alcune distorsioni cognitive: • Difficoltà di decodifica delle informazioni sociali • Scarsa capacità di analisi degli eventi a contenuto sociale e in particolare delle intenzioni presenti nella mente dell’altro • Difficoltà a valutare i segnali non ostili di una situazione • Deficit nelle strategie di problem solving in contesti conflittuali • Necessità di assumere una posizione di dominio e di rivendicazione in contesti sociali • Messa in atto prevalente di soluzioni disadattive e non mediate da canale verbale di fronte a situazioni problema • Sovrastima di conseguenze positive dei loro comportamenti aggressivi • Aspettative di successo a fronte di rispota aggressiva comportamentale Emotions recognition • Sensazioni fisiologiche (aumento ritmo cardiaco, tensione muscolare, arrossamento del volto) • Comportamenti associati (aumento tono voce, gestualità minacciosa, dare spinte, scuotere l’altro) • Meccanismi cognitivi (mio fratello mi ucciderebbe, odio tutti, i miei insegnanti ce l’hanno con me, mi difendo se mi sento attaccato) La famiglia multiproblematica Famiglie caratterizzate da: - disorganizzazione dei ruoli - scarsa definizione dei confini del nucleo familiare - inadeguatezza e disfunzionalità nello svolgimento del ruolo genitoriale Non collocabile solo in fasce socioeconomiche basse Presenza frequente in uno o entrambi i genitori: - Patologie fisiche o psichiatriche - Abuso di sostanze o alcool - Dissocialità - Instabilità lavorativa - Conflitti di coppia - Perdita di lavoro Quando la separazione di coppia significa trauma per il bambino • Revisione legge su l’affido (legge n. 54 del 8 febbraio 2006) • Affido esclusivo solo quando affido condiviso contrario all’interesse del minore • Aumento del fenomeno dello “shopping giudiziario” e del ricorso alla CTU o al clinico come professionista “di parte” inconsapevole • La visione della separazione egocentrata da parte dei genitori con strumentalizzazione della relazione genitore-bambino • Scarso ricorso alla mediazione familiare • Modalità incoerenti e scarsamente condivise nella comunicazione dell’evento separazione, nella gestione educativa, relazionale e affettiva. Stile educativo e traiettorie evolutive • Contesti familiari caratterizzati da bassi livelli di disciplina, scarso monitoraggio, scarsa coesione e condivisione sono costituiscono un fattore di rischio per antisocialità • Contesti familiari rigidamente strutturati, con scarso calore affettivo e condivisione frequente fattore di rischio per atti antisociali gravi e ripetuti J. Lochman Fattori di rischio e di resilienza nella genesi di Tom Sawier FATTORI PROTETTIVI • Sesso femminile • Buona intelligenza • Orientamento sociale positivo e impegno rispetto a valori sociali • Temperamento resiliente • Buona competenza in almeno una area di interesse e coinvolgimento in attività extracurriculari positive • Ansia • Stabilità nelle relazioni familiari • Relazioni calde e supportive con gli adulti • Programmi sociali di supporto Il Disturbo Oppositivo- Provocatorio nel DSM-V A scuola mi arrabbio e poi picchio … non so perchè …..la maestra mi ha detto di disegnare quando ero arrabbiato … ho fatto Saturno ed i meteoriti che arrivano sulla terra…….. ieri ho disegnato le Bermuda e poi mi sono calmato (lory, 6 aa) Quali sono i bambini a cui si fa questa diagnosi? • B. che presentano • livelli di rabbia persistente ed evolutivamente inappropriata, • irritabilità come stato basale • comportamenti provocatori e oppositori spesso acontestuali e senza un manifesto scopo • presentano importanti menomazioni dell’adattamento e del funzionamento sociale • età di esordio prevalente: 6-8 anni LE CRISI DI RABBIA DOP minacce verbali, agiti contro gli oggetti o pantoclastici, aggressività diretta verso familiari, coetanei, adulti di riferimento. • difetti nella elaborazione delle informazioni sociali, • intolleranza alle frustrazioni, limiti e/o regole, • scarsa consapevolezza delle conseguenze •scarso senso di colpa A scuola mi arrabbio e poi picchio … non so perchè …..la maestra mi ha detto di disegnare quando ero arrabbiato … ho fatto Saturno ed i meteoriti che arrivano sulla terra…….. ieri ho disegnato le Bermuda e poi mi sono calmato (lory, 6 aa) DOP e DSM V • Un pattern persistente di umore arrabbiato/irritabile , comportamenti polemici /sfidanti o vendicativi che durano almeno 6 mesi, periodo nel quale sono stati presenti almeno 4 sintomi tra quelli presenti nelle seguenti categorie e che sono stati osservati durante l’interazione con almeno un individuo che non è un fratello. • Arrabbiato/ Umore irritabile • 1. Spesso si arrabbia • 2. Spesso è suscettibile o facilmente irritato dagli altri • 3. Spesso è arrabbiato e rancoroso • Polemico/condotte di sfida • 4. Spesso litiga con le persone che rivestono ruoli di autorità o con gli adulti • 5. Spesso sfida attivamente o rifiuta di rispettare la/le richieste o le regole degli adulti • 6. Spesso irrita deliberatamente gli altri • 7. Spesso accusa gli altri per i suoi errori o il proprio cattivo comportamento • Condotte vendicative • E’ stato vendicativo o dispettoso almeno due volte negli ultimi 6 mesi. DOP e DSM V Nel DSM-V sarà proposta anche una tipizzazione del DOP, valutando l’intensità dell’espressività sintomatologica. I criteri che sono stati proposti sono i seguenti • 0 - Assente: Mostra meno di due sintomi • 1 - Sottosoglia: Mostra almeno due sintomi ma meno di 4 sintomi e i sintomi non causano un funzionamento deficitario significativo. • 2 – Lieve : Mostra almeno 4 sintomi ma i sintomi sono presenti esclusivamente in un contesto (ad esempio a casa, a scuola, a lavoro, con i coetanei) • 3 - Moderato: Mostra almeno 4 sintomi e alcuni sintomi sono presenti in almeno due contesti. • 4 - Grave : Mostra almeno 4 sintomi e alcuni sintomi sono presenti in 3 o più contesti Problema di diagnosi differenziale con Disturbo da disregolazione Dirompente dell’Umore (DDDU) inserita nel capitolo dei Disturbi Depressivi ODD e traiettorie evolutive Irritabile/ emozionalità negativa Dannoso/ aggressivo premeditato Ostinato/ impulsivo Il ruolo centrale del rifiuto dei pari Alterazione Impulsività/ Temperamento processi socio- discontrollo difficile cognitivi Reacti Rifiuto dei ve Agg pari Aumento condotte Aggregazione in aggressive gruppi di marginalità La frequente condizione di emarginazione sociale legata alla scarsa comprensione, da parte dei coetanei e adulti, di alcuni comportamenti problematici, rappresenta un ulteriore fattore di rischio per lo sviluppo di gravi quadri psicopatologici in età evolutiva . Al contrario, la condivisione delle proprie difficoltà di autocontrollo e autoregolazione con altre persone e la sperimentazione di comportamenti alternativi socialmente accettabili può agire invece nella direzione opposta, favorendo l'integrazione e aumentando le capacità di socializzazione e di adattamento di questi bambini Il disturbo della condotta in DSM-V Caratteristiche del bambino con Disturbo della Condotta fa il prepotente, minaccia, intimidisce gli altri Marina la scuola Dà inizio a colluttazioni fisiche Appicca il fuoco Mente per ottenere vantaggi Crudele con le persone e/o con gli animali Ruba o distrugge proprietà altrui Ha usato un’arma che può causare seri danni fisici Trascorre fuori di casa la notte, fugge di casa TIPOLOGIE DEI DISTURBI DELLA CONDOTTA DISTINZIONE PER ETÀ DI INSORGENZA: • infantile a prognosi peggiore, con maggiore comorbidità • adolescenziale a prognosi migliore, a decorso limitato e più trattabile DISTINZIONE PER TIPO DI AGGRESSIVITÀ: • Cover/overt • Proactive/reative • Predatoria/affettiva TRATTI CALLOSO-ANEMOZIONALI Sottotipo di bambini con DC con profilo neurocognitivo specifico, prognosi peggiore (Frick e Marsee, 2006) e rischio genetico più elevato ( Viding, Blair, Moffit, et al, 2005) Tale sottotipo ha alcune correlazioni clinico-sintomatologiche con la psicopatia dell’adulto (Frick et Ellis, 1999), mostrando, rispetto ad altri DC, più frequentemente aggressività predatoria ed intensa TRATTI CU: deficit di empatia, mancanza di senso di colpa, manifestazioni emotive povere, scarsa sensibilità a punizioni e/o rinforzi positivi. DC e tratti calloso-anemozionali • TRATTI CU: deficit di empatia • mancanza di senso di colpa • manifestazioni emotive povere In soggetti con diagnosi di DC: Tratti CU significat. elevati individuano un sottogruppo di bni ed adol. con problemi comportamentali più gravi e più precoci contatti con la giustizia In soggetti con diagnosi di DC: Tratti CU significativi individuano un sottogruppo di bni ed adol. maggiormente resistenti alle strategie di intervento tradizionali. DC e SUD: i molteplici rischi I minori con DC hanno un rischio 8,4 magg di sviluppare SU o SUD DC + SUD comporta un maggior rischio di: • Reati penali e detenzione • Gravidanza in giovane età • HIV • TS • Scarsa risposta ai trattamenti • Emergenza psichiatrica • Morte per incidenti Krueger, 2002 “externalizing behavior spectrum” Crowley , 2010: “antisocial substance dependence” LA NOSTRA ESPERIENZA TERAPEUTICA (1997 - 2005) - Fase di valutazione diagnostica come preparatoria per bno/adol e genitori ad un intervento terapeutico - Importanza di un ampio contenitore clinico nella prima fase della presa in carico - Necessità di un contesto terapeutico strutturato in modo specifico per il trattamento dei DC - Alleanza terapeutica con b.no/adole e con genitori: mission impossible - Importanza di intervento su difficoltà scolastiche - Interventi coerenti tra i vari operatori del caso la rete - Terapia farmacologica se presente comorbidità e dopo accettazione - Individuazione di punti di forza da cui partire - Tempi di trattamento non dilatabili: massimo 12 mesi - Lavoro in equipe con momenti strutturati e costanti di riflessione comune: importanza di sostegno reciproco Settembre 2005 Al di là delle nuvole Progetto per il trattamento dei Disturbi del Comportamento in età evolutiva Gennaio 2014 Servizio Al di là delle nuvole 60 minori (7-14 aa) ogni anno Equipe: 1+1 NPI , 3 Psicologi, 1 Ass. Sociale Assetto ecologico dell’intervento: uscire dal contesto clinico Intervento familiare (parent training) Intervento individuale (Intervento cognitvo-comportam, farmacologico) MST Intervento extrafamiliare (scuola, contesto dei pari, sociale) Moduli previsti Attività psicoterapiche in gruppo e individuali Incontri con equipe scolastiche 1 pomeriggio/sett. (14.00-18.00) Terapia farmacologica Psicoterapia individuale Colloqui con i genitori e parent training Percorsi terapeutici per i “minori senza regole” Valutazione diagnostica Età Scuola elemen Presentazione percorso e operatori Presentazione di attività e del gruppo Regole ed obiettivi Pre adol/adol Intervento psicoeducativo di gruppo Colloqui individuali Periodico FU Intervento psicoed. gruppo Coping Power Program Colloqui individuali Periodico FU Assetto ecologico dell’intervento Monitoraggio periodico Inserimento interventi individualizzati Percorsi terapeutici per i genitori Valutazione diagnostica Età scuola elem Parent training di gruppo Sostegno psicologico genitorialità Valutazione interventi post Restituzione dgn Presentazione percorso Chiarificazione obiettivi, attese dei genitori, regole partecipazione Intervento su ostacoli al trattamento Colloqui sociali Monitoraggio periodico Rete ed interventi supporto territoriale Pre adol/adol Sostegno psicologico (genitorialtà e adolescenza) Valutazione interventi post COPING POWER PROGRAM • Minor numero di atti delinqueziali rispetto ad un controllo senza trattamento (Lochman & Wells, 2002) • Minori conmportamenti aggressivi a scuola rispetto ad un controllo senza trattamento (Lochman, 2001) • Minori comportamenti aggressivi in bambini con DOP/DC rispetto ad un controllo con trattamento “as-usual” (ZonnevylleBender, 2007) • Minore uso di sostanze in popolazioni a rischio (Lochman & Wells, 2002a,b; 2003; 2004) • Differenze rispetto ad un intervento multimodale non manualizzato? (Milone et. al. In futuro....) A chi è utile il CP • Bambini di età compresa tra 8 e 12/13 aa • DC /DOP • Comorbidità con ADHD , Disturbi dell’umore, DSA, eventi stressanti in contesto familiare • Problematiche adattive nel gruppo dei pari e in relazione con adulti di riferimento • Intolleranza a frustrazioni, limiti, ruoli Coping Power Bambino – genitori MODELLO sociocognitivo (CRICK E DODGE, 1994) T E O R I A M E N T E A U T O R E G O L A Z I O N E La scuola può essere un contesto terapeutico? “school involvement would seem to be a strategic strategy for improving young children’s school readiness, leading to later academic success and prevention of the development of conduct disorders.” Carolyn Webster-Stratton, 2008 Al di là delle nuvole a scuola I Fase : Seminari di lancio II Fase: Insieme per osservare e costruire Stress e insegnamento: incrementare la consapevolezza e diminuire il senso di impotenza Analisi funzionale lettura dell’episodio e strumento per comprendere il punto di vista del b.no/ adol Quali punti di forza del b.no/ adol Come lavorare con il singolo attraverso contratti e gratificazioni. Come utilizzare una token economy di classe Come intervenire nei momenti di crisi Come coinvolgere la famiglia Terapia e educazione
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