Il cervello Bloccato e la tecnica dei 4 gradini di Swartz & more Sonya Sabbatino Psicologa Psicoterapeuta Istituto Watson Epidemiologia del DOC Diffusione nell’arco di vita: 2.5% " 6 milioni di persone negli U.S. " 130 milioni di persone in tutto il mondo ! Età di insorgenza: ~ 20 anni +/- 9 anni ! Maschi sviluppano i sintomi prima rispetto alle donne ! PANDA (disturbo neurospsichiatrico infantile autoimmune) " Insorge a ~ 7 anni in questi pazienti “Ciclico, grave intensificazione dei sintomi dovuta ad una infezione da streptococco” "Tics o sintomi DOC” Ossessioni Pensieri immagini, impulsi che causano ansia intensa e preoccupazioni ! Alcuni esempi: • Contaminazione • Dubbio patologico • Preoccupazioni somatiche • Necessità di simmetria • Aggressività in senso auto ed etero aggressivo • Impulsi sessuali • Scrupolosità/ religione Compulsioni Atti mentali o comportamenti ripetitivi in risposta alle ossessioni per alleviare l’ansia o scongiurare una terribile conseguenza negativa temuta ! Esempi: • Controllo • pulizia, lavaggio • contare, ripetere • bisogno di dire, chiedere, confessare • Simmetria/esattezza • ordine • Bisogno di toccare, picchiettare o strofinarsi È Doc o non è DOC? Caratteristiche chiave del DOC: # Ego sintonico o distonico? # Esistono compulsioni mentali? # Cosa accadrebbe se non mettessi in atto le compulsioni? • Se la risposta è “accadrà qualcosa di terribile” allora si tratta di DOC • Se la risposta è no, “Mi annoierei” ma non ci sono conseguenze temute, è probabile che non si tratti di DOC # Non è una psicosi; possono avere uno scarso insight, ma sono consapevoli che i sintomi raggiungono livelli irragionevoli. DOC: Il circolo vizioso Ansia Ossessione Compulsione Riduzione temporanea dell’ansia Il circolo del DOC: Tutte le volte che il ciclo viene completato, il circuito del Doc viene rafforzato (o meglio..RINFORZATO!) Non possiamo impedire a pensieri, idee e immagini di presentarsi- sono automatici Far una compulsione garantisce che ne seguirà un’altra Comunque, si può scegliere di NON fare una compulsione Quindi il ciclo del DOC viene interrotto quando si sceglie di non fare una compulsione, ma si sceglie piuttosto di adottare un altro comportamento Perché ho questi pensieri? (Rachman) Tutti i pensieri che ossessionano chi soffre di DOC, occasionalmente passano per la testa di tutte le persone Che chi soffre di DOC non è anormale. È nella natura del DOC provocare pensieri inappropriati nei momenti più inappropriati. Chi soffre di DOC Rimane talmente scosso da questi pensieri, gli dà un peso eccessivo, e questo fa sì che essi si ripresentino più e più volte, durante il giorno, finendo con il compromettere la vita quotidiana. Chi non soffre di DOC Da a questi pensieri poca attenzione, non gli da credito, e questi vanno e vengono dalla mente. La soppressione del pensiero (Wegner –Gli orsi bianchi) Effetto rebound o rimbalzo: Pensa ad un elefante rosa per un minuto-alza la mano quando non ci pensi Non pensare ad un elefante rosa per un minuto-alza la mano quando ci pensi Come essere sicuri che si tratta solo di pensieri? Non è possibile ma… "Il fatto stesso di sentire dei forti sensi di colpa e l'angoscia che deriva dall'essere assaliti involontariamente da simili pensieri è già di per se stessa la prova che chi soffre di DOC non metterà mai in atto ciò che teme, ed è altresì la prova che la corteccia pre-frontale del cervello sta funzionando correttamente nel suo compito di inibire e sopprimere certi impulsi. Nel fare questo essa provoca angoscia“ (Savage) Da dove vengono i pensieri intrusivi? Difetto nella memoria implicita: chi soffre di Doc spesso non riesce ad essere sicuro di non aver fatto qualcosa di sconveniente e di dannoso in quanto non riescono a ricordare neppure di non averlo fatto! Studi PET sul cervello – iperattivazione della corteccia orbito-frontale (parte preposta all’inibizione degli impulsi) Neurobiologia del DOC Talamo: controllo e coordinamento Putamen: trasmissione automatica del movimento Nucleo caudato: Pensieri automatici Giro cingolato: sensazioni di paura/terrore Corteccia orbito-frontale: individuazione dell’errore (giusto/sbagliato?) Amigdala: significato emotivo dato allo stimolo (paura) Decision making/problem solving È giusto o sbagliato? Il sistema di selezione automatica non filtra le informazioni sensoriali Risposta viscerale Ho la sensazione che.. Filtro/ Trasmissione automatica Blocco cerebrale Queste quattro strutture sono legate assieme. Questa è una rappresentazione concettuale. Cosa possiamo fare? Ripetere le compulsione non porta da nessuna parte se non peggiorare i sintomi del DOC ! Perciò, è necessario un approccio diverso. Le opzioni: • Farmaci • CBT/ERP • I quattro gradini/Mindfulness ( utilizzata su casi di gravità moderata Mindfullness: la base dei 4 gradini “Mindfulness è un pensiero-specchio. Riflette solo ciò che accade nel presente esattamente nel modo in cui sono. Mindfulness è osservazione non giudicante, l’abilità della mente di osservare senza giudicare. Per mezzo di questa abilità, è possibile vedere senza giudicare o condannare. Non esiste sorpresa. Si tratta di un interesse equilibrato nelle cose così come sono. Non si decide. Non si giudica. Si osserva e basta … Perché aiuta? Se ci si trova nel ciclo del DOC, tutto ciò di cui si è consapevoli sono le paure e l’attenzione è concentrata sullo sbarazzarsi della paura – l’orribile sentimento… ! È impossibile vedere la paura semplicemente come una manifestazione del DOC – la paura è in quel momento la realtà stessa.. ! Imparare a riconoscere il DOC e vederlo per ciò che è aiuta a lottare e migliorare.. I quattro gradini Il programma dei quattro gradini è stato creato per aiutare i pt a diventare più consapevoli dei sintomi del loro DOC e realizzare che questi sintomi sono spazzatura generata dal cervello che può essere ignorata ! Fornisce una mappa facile da seguire che mostra come raggiungere uno stato mentale migliore ! È una forma di terapia auto-diretta I 4 gradini Il primo gradino RIDEFINIRE i pensieri e i comportamenti che ci angosciano, riconoscendoli per quello che sono: un sintomo del DOC! Il secondo gradino RIATTRIBUIRE l’angoscia derivante dal DOC ad uno squilibrio biochimico del cervello Il terzo gradino RIMETTERE A FUOCO cioè fare qualcosa di diverso che sia utile e piacevole rispetto a quello che ci viene suggerito dal DOC. Il quarto gradino RICONSIDERARE le ossessioni e le compulsioni come falsi messaggi, privi di significato e non meritevoli di attenzione. Step 1: Ridefinire Risponde alla domanda: “Cosa sono questi pensieri? Cosa MI sta succedendo?” 9LO SPETTATORE IMPARZIALE 9L’ANTICIPAZIONE 9L’ACCETTAZIONE 9IL DIARIO “Non sono io, è il DOC” Step 1: Ridefinire #Insegna a dare un nome a questi pensieri, impulsi e comportamenti – a chiamarli per quallo che sono OSSESSIONI e COMPULSIONI. #Rafforza la consapevolezza e permette di rimanere ancorati alla realtà e vedere la cose per come realmente sono e non con le lenti del DOC Step 1:Ridefinire #ANTICIPAZIONE: realizzare che questi sintomi arrivano e che non hanno significato • Si comincia a riconoscere gli stimoli anticipatori ed essere preparati all’offensiva • Diventare consapevoli di tutte le volte che si tenta di evitare una situazione che può alimentare il DOC #ACCETTAZIONE: comprendere che i sintomi arriveranno, ma che è possibile scegliere di non lasciarsi condizionare e di non emettere la compulsione • Arrivare a dire: “Che diamine! Dacci dentro DOC, io ce la faccio!” • Portare le ossessioni al limite peggiore e dire “E’ tutto quello che sai fare DOC? Step 1: Ridefinire Lo spettatore imparziale # Definizione: la parte di noi che è pienamente consapevole dei tuoi sentimenti e delle situazioni, ma è capace di essere solo un osservatore, libero da sentimenti, impulsi .. # E’ un mezzo per porre distanza tra i propri desideri e quelli del DOC Piuttosto che rispondere in modo automatico e meccanico è possibile considerare delle alternative: # Non sei dominato dal DOC e dalle paura # Puoi prendere decisioni razionali chiedendosi ad es. “Cosa farebbe il mio terapeuta/amico in questo momento?” Step 2: Riattribuire La domanda è: “Come mai questi pensieri intrusivi, questi comportamenti e queste sensazioni spiacevoli non vanno via?” 9 9 9 IL DOC DERIVA DA CAUSE BIOLOGICHE CONDIZIONE MEDICA CHE NON è INDICATIVA DI CHI è LA PERSONA EMETTERE COMPORTAMENTI ALTERNATIVI PORTA A CAMBIAMENTI POSITIVI “Non sono io ad essere sbagliato ma è il mio cervello” Step 2: Riattribuire Separare se stessi dal DOC ! L’ACCETTAZIONE è fondamentale: non sentirsi in colpa per avere il DOC o pensare di esserselo meritato o di aver fatto qualcosa per causarlo. ! NON SEI CATTIVO PERCHE’ HAI QUESTI SINTOMI. ! NON CHIEDERESTE AD UNA PERSONA CON IL PARKISON DI SMETTERE DI TREMARE, PERCIO’, perché CONDANNARE SE STESSI PER AVERE PENSIERI INVOLONTARI, AUTOMATICI E INTRUSIVI? Step 2: riattribuire Il blocco cerebrale: la scienza • • • • # QUATTRO STRUTTURE CEREBRALI INTERCONNESSE CAUDATO: trasmissione automatica e stazione di filtraggio dei pensieri OFC: dove i pensieri e le emozioni si combinano; valuta se ci siano stati errori e comunica alla persona se affrontare una situazione o evitarla TALAMO: stazione di trasmissione GIRO CINGOLATO: dove il livello primordiale di paura e minaccia ha origine – questo è il luogo da cui proviene la sensazione “devo fare una complusione o accadrà qualcosa di terribile” Step 2: riattribuire Il blocco cerebrale: la scienza # Gating theory: di solito il pensiero passa attraverso la porta e questa si chiude. Nel DOC la porta rimane aperta, e il pensiero passa attraverso più volte. C’è un solievo temporaneo se viene emessa la compulsione, ma poi il pensiero passa di nuovo.. # il problema di filtraggio delle informazioni fa si che la corteccia orbitale diventi iperattiva ovvero sempre accesa. # L’ OFC processa i pensieri derivanti dal caudato e le paure che vengono dal cingolato. Conclude che “stia succedendo qualcosa di sbagliato” . Step 2: riattribuire Il blocco cerebrale- il trattamento Come fa il trattamento a portare risultati? # Quando si apprende una nuova attività è la corteccia a fare il lavoro maggiore. # Es: nella Corea di Huntington, i gangli di base sono danneggiati e la persona semplicemente non riesce a muoversi. La persona dovrà pensare al movimento prima di poterlo compiere . Dovrà quindi usare la corteccia. # la stessa cosa accade con i pensieri e le compulsioni nel DOC. Quindi è necessario coinvolgere la corteccia per modificare la porta... • Questo è il motivo per cui è necessario mettere in atto un comportamento alternativo (step 3). Permette alla corteccia di essere indipendente dal cingolato (dove risiedono paure e minacce) e rende il processo consapevole Step 2: riattribuire Il blocco cerebrale- il trattamento ESPOSIZIONE E PREVENZIONE DELLE RISPOSTA (ERP): • Il disagio legato alle ossessioni decresce con l’esposizione • non permettendo al paziente di mettere in atto i rituali, il numero delle compulsioni decresce FARMACI lavorano in modo simile, sebbene con modalità diverse: • abbassando la # di pensieri per unità di tempo (SSRIs) • abbassando la forza dell’impulso e la rigidità di pensiero (antipsychotics)* • migliorando l’umore/forza per combattera i sintomi (SSRIs and antipsychotics)* * Nota: antipsicotici solo per casi gravi con scarso insight e livelli di ansia intollerabile Step 3: Rimettere a fuoco Indica cosa fare quando si cerca di “aggirare” la compulsione 9 LA TECNICA DEL ¼ D’ORA 9 MINDFULLNESS 9 ATTIVITA’ PIACEVOLI, DIVERTENTI, FUNZIONALI “E’ importante ciò che fai, non ciò che pensi” Step 3: Rifocalizzare DICE COSA FARE quando si cerca di superare i comportamenti compulsivi ! L’istruzione è quella di “AGGIRARE” i pensieri RIFOCALIZZANDO L’ATTENZIONE su attività utili, gradite e costruttive ! obiettivo: EMETTERE UN ALTRO COMPORTAMENTO ! Quando viene emesso un altro comportamento, la porta rotta viene gradualmente riparata. #Più si rifocalizza.. Più diventa facile farlo #Il cervello comincia a lavorare in modo efficiente Step 3:Rifocalizzare ! NON TENTARE DI ALLONTANARE I PENSIERI-TORNERANNO PIU’ FORTI! ! SIETE VOI A DECIDERE SE ASCOLTARE MESSAGGI INUTILI ED AGIRE DI CONSEGUENZA ! La rifocalizzazione è la chiave della terapia – è necessario fare altro anche se i pensieri e le emozioni sono presenti Step 3: rifocalizzare All’inzio sembra utile intraprendere attività pratiche: # giardinaggio, cucina, camminare, jogging ! Con il tempo sarà possibile includere altre attività che richiedono concentrazione, strategia e coinvolgano altre persone. Queste sono le attività considerate migliori: # Giochi (Sudoku, parole crociate, puzzles) # risolvere un problema domestico o lavorativo # ascoltare musica o suonare ! Indipendentemente dal tipo di attività, è necessario che piaccia e impegni Step 3: rifocalizzare Gestione/prevenzione della risposta (non prevenzione) #non è necessario bloccare completamente le compulsioni come nella ERP #si può scegliere una compulsione più semplice, meno articolata e #Usare la regola dei 15 minuti – nessuno compulsione per almeno 15 min.. Misurare l’ansia (SUDs). #cercare di aumentare il tempo gradualmente ! Qualsiasi sia il tempo frapposto tra ossessioni e compulsioni, va bene, anche 5 min . Step 3: rifocalizzare L’utilizzo ripetuto della rifocalizzazione permette di comprendere che i sentimenti non hanno significato, sono solo un FALSO ALLARME ed è possibile ignorarli ! Se siete arrabbiati con voi stessi per aver emesso una compulsione basta dire “OCD ha vinto questa volta” e notare che è successo ! Col tempo, aumentare il grado di tolleranza e registrare i successi. ! Porre obiettivi realistici in tempi definiti e comprendere che l’ansia non uccide Step 3: rifocalizzare Per quanto riguarda la regola dei 15 min, le compulsioni mentali diventano più difficili da gestire #Per questo motivo le prime due fasi sono importantissime #Prendere nota mentalmente di ciò che accade in modo da rimanre nel presente e non seguire le compulsioni mentali dovunque vogliano portare. ! Mindful checking: # Controllare la cosa una volta essendo conapevoli di farlo. Es. sento che il fornello è acceso, ma l’ho controllato consapevolmente ed ora devo andare via”! Step 3: rifocalizzare RWAS (refocus with a star) ! Aggiunto ma perchè molti terapeuti CC affermano che la rifocalizzazione comporta un evitamento. # in realtà non è permesso evitare le situazioni che provocano il DOC – peggiorerebbe solo le cose # Rifocalizzare non è un evitamento perché la persona continua ad essere ansiosa, ha le ossessioni e si sente spinta a fare le compulsioni. # Comunque, piuttosto che aspettare passivamente che l’ansia passi, il paziente è attivo ed emette un altro comportamento nel pieno del DOC # imparano ad aggirare il DOC. Step 3: rifocalizzare RWAS è semplicemente questo: # esponiti ad una situazione che eviteresti e che fa scaturire i sintomi del DOC Poi usa i quattro gradini per affrontarla # Es.: • paura della contaminazione: 1. sporcati le mani 2. Nota l’ansia/OCD e ridefinisci 3. Riattribuisci il DOC ad uno squilibrio biochimico 4. Rifocalizza – fai altro – porta il cane a spasso 5. Continua con 1 e 2 mentre rifocalizzi 6. non lavarti fino a quando dovrai uscire di nuovo o andare a letto Step 4: Riconsiderare Naturale conseguenza dei gradini precedenti 9 Pensieri ossessivi e compulsioni NON hanno alcun SENSO 9 Elementi da SVALUTARE e da IGNORARE 9 La paura e l’angoscia lasciano il posto ad una nuova CONSAPEVOLEZZA “Bhe poverino il mio DOC voleva proteggermi ma come al solito è rimbambito e ha esagerato anche questa volta” Step 4: ricondiderare Rivalutare le conseguenze naturalmente derivate dalle prime tre fasi # Con la pratica continua è possibile realizzare che i pensieri ossessivi e gli impulsi compulsivi sono DISTRAZIONI INUTILI CHE DEVONO ESSERE IGNORATE. # Questo permette di svalutare pensieri e comportamenti patologici. Sono INVOLONTARI #Si comincia vedere il DOC come un NOIOSO ROMPISCATOLE e nient’altro Il maestro Jedi la tua mente è un maestro Jedi e lui controlla/insegna al tuo cervello come comportarsi Es.: “Questa esperienza, è la sensazione legata ad un attacco del DOC. Non è reale. Non metterai in pratica ne crederai a quei pensieri inutili… invece tu farai…….” E il cervello ed il corpo obbediranno proprio come la persona sotto il controllo telepatico del Maestro Jedi Alcuni appunti Non cercare di fare i quattro gradini in modo “perfetto” o “giusto” – è probabile che questo sia i DOC stesso ! La tua intenzione dovrebbe essere quella di mettere in pratica i quattro gradini, non quella di liberarti dal DOC Non permettere né evitare ! È un lavoro arduo, ma puoi farlo! Il passato è passato ! Sarai più efficiente e farai meglio tutto senza il DOC Non metterai mai in pratica le cose che temi a causa del tuo DOC ! Potresti rimpiangere la perdita del DOC Ci saranno delle resistenze al cambiamento L’autostima migliorerà Pensieri positivi “Ok, è solo un pensiero.. e un pensiero è solo un pensiero” “Non sono libero dal Doc, ma la maggior parte delle volte riesco a gestirlo, piuttosto che permettergli di gestire me” “Io non penso e non sento che le mie mani sono sporche, piuttosto ha un’ossessione sul fatto che le mie mani sono sporche; Mannaggia al Diavoletto Lo spettatore imparziale Il doc – le tecniche comportamentali ERP (in vivo, mediante audio/video) DILAZIONE DELLA RISPOSTA PRATICA NEGATIVA O MASSIVA/SATURAZIONE(ripetere in momenti determinati della giornata un numero elevato di rituali) RITUALI OBBLIGATI (si stabiliscono periodi giornalieri in cui emettere rituali e periodi in cui è vietato-dilazione) MODIFICAZIONE DELLE CONTINGENZE DI RINFORZO (familiari) LUNGAGGINE OSSESSIVA (dare un orario limite entro il quale terminare un compito – se non viene terminato viene lasciato incompiuto) Terapia cognitiva del DOC Gli errori cognitivi dietro le ossessioni - - attribuire un'importanza esagerata ad un pensiero in particolare: PENSARE=AGIRE pensare di dover avere un controllo totale sui pensieri ritenere che una situazione sia molto più pericolosa di quanto in realtà non sia: SICURO AL 100% intolleranza all'incertezza, essere convinti di poter prevedere sempre tutto: CERTO AL 100% perfezionismo, aspettare prima di agire per cercare di raggiungere prima un concetto di "perfezione", evitando così critiche esterne eccessivo senso di responsabilità, credere di avere sempre l'ultima parola in fatto di responsabilità, nonchè il potere di prevenire ogni singola situazione: SE SUCCEDE QUALCOSA LA COLPA E’ MIA Tecniche cognitive 1. 2. 3. 4. 5. 6. Educazione su come i nostri pensieri, e le relative emozioni, funzionano (psicoeducazione) La tecnica della “freccia discendente” ## Valutazione dei vantaggi e degli svantaggi del tentativo di controllare un pensiero intrusivo Esame dell'evidenza (esempi – quante volte abbiamo avuto pensieri assurdi senza agirli?) Tecnica cognitiva del “continuum”## Calcolare la probabilità effettiva del pericolo## Freccia discendente Immagini e pensieri intrusivi di avere un rapporto sessuale con la propria madreÆ questi pensieri mi disgustanoÆ mi devo assolutamente sbarazzare di questi pensieriÆse non riesco a controllarli allora significa che li voglio mettere in pratica Æ io sono il demonio Tecnica del continuum A che punto si posiziona la convinzione “sono il demonio?” su una scala da 0 a 100? A che punto mettiamo un omicidio efferato o uno stupro violento? 0__10__20__30__40__50__60__70__80__90__100 Morale Immorale Calcolare le probabilità di pericolo Il pt stima la probabilità dell’evento temuto Individua la sequenza di fatti necessari per la realizzazione dell’evento Stima di probabilità di ciascuna sequenza Probabilità cumulativa dell’ evento temuto moltiplicando tra loro le probabilità di ogni sequenza Confronto tra probabilità cumulativa e probabilità stimata inizialmente Es.: prendere l’AIDS dal dentista Evento: Il dentista ha l’ AIDS Probabilità che ciò sia vero: 1/1,000 Probabilità cumulativa tra questo e gli altri eventi: 1/1,000 Evento: Contraggo il virus Probabilità che ciò sia vero: 1/10 Probabilità cumulativa tra questo e gli altri eventi: 1/10,000 Evento: Ho un’escoriazione nel punto di contatto tra una sua ferita e la mia: 1/10 Probabilità che ciò sia vero: 1/1,000 Probabilità cumulativa tra questo e gli altri eventi: 1/100,000 Evento: Il virus genera HIV Probabilità che ciò sia vero: 1/10 Probabilità cumulativa tra questo e gli altri eventi: 1/1,000,000 Evento: HIV si evolve in AIDS Probabilità che ciò sia vero: 1/10 Probabilità cumulativa tra questo e gli altri eventi: 1/10,000,000 Altre tecniche cognitive ARRESTO DEL PENSIERO BLOW UP TERAPIA IMPLOSIVA
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