Istituto Comprensivo di Via Scopoli - PAVIA Scuola dell’Infanzia – Scuola Primaria – Scuola Secondaria di primo Grado C. F.: 96069530184 – C.M.: PVIC828001 Segreteria: Via A. Volta, 17 – 27100 Pavia (Pv) 0382/26121 – Fax 0382/22619 e-mail : [email protected] e-mail pec: [email protected] sito web : www.icviascopoli.gov.it MODULO PER DELEGA a.s. 2014/15 _ l _ sottoscritt_ ______________________________________ doc. identità n. _______________ genitore dell’alunn_ _______________________________ frequentante la sezione____________ della scuola _______________________________ Delega I sigg. 1) _____________________________ Doc. Identità ______________ Tel. _________________ 2) _____________________________ Doc. Identità ______________ Tel. _________________ 3) _____________________________ Doc. Identità ______________ Tel. _________________ 4) _____________________________ Doc. Identità ______________ Tel. _________________ 5) _____________________________ Doc. Identità ______________ Tel. _________________ A ritirare _l_ propri_ figli_ da scuola. DICHIARA DI SOLLEVARE LA SCUOLA DA QUALSIASI RESPONSABILITA’ IN QUANTO L’ALUNNO VERRA’ CONSEGNATO SOLO A PERSONA DELEGATA. FIRMA DI ENTRAMBI I GENITORI ________________________________________________ (padre) ________________________________________________ (madre) Istituto Comprensivo di Via Scopoli - PAVIA Scuola dell’Infanzia – Scuola Primaria – Scuola Secondaria di primo Grado C. F.: 96069530184 – C.M.: PVIC828001 Segreteria: Via A. Volta, 17 – 27100 Pavia (Pv) 0382/26121 – Fax 0382/22619 e-mail : [email protected] e-mail pec: [email protected] sito web : www.icviascopoli.gov.it MODULO PER DELEGA a.s. 2014/15 _ l _ sottoscritt_ ______________________________________ doc. identità n. _______________ genitore dell’alunn_ _______________________________ frequentante la sezione_____________ della scuola _______________________________ Delega I sigg. 1) _____________________________ Doc. Identità ______________ Tel. _________________ 2) _____________________________ Doc. Identità ______________ Tel. _________________ 3) _____________________________ Doc. Identità ______________ Tel. _________________ 4) _____________________________ Doc. Identità ______________ Tel. _________________ 5) _____________________________ Doc. Identità ______________ Tel. _________________ A ritirare _l_ propri_ figli_ da scuola. DICHIARA DI SOLLEVARE LA SCUOLA DA QUALSIASI RESPONSABILITA’ IN QUANTO L’ALUNNO VERRA’ CONSEGNATO SOLO A PERSONA DELEGATA. FIRMA DI ENTRAMBI I GENITORI ________________________________________________ (padre) ________________________________________________ (madre)