' W }l ~ ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE "GINO CAPPONI" SCUOLA ELEMENTARE E MEDIA Direz. - Segr. via Pestalozzi, 13-20143 Milano- T el. 02.88444729- Fax 0289123381 e.mail [email protected] Cod. Mec. MIIC8CYOOP- C. fisc. 80152350155 ATTO DI DELEGA l sottoscritti: doc. Identità no _ _ _ _ _ __ doc. Identità no _ _ _ _ _ __ Cognome e nome Cognome e nome Responsabili dell'obbligo scolastico dell'alunn_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Iscritto e freque_ntante la classe sez. plesso _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ DELEGANO Il/La Sig._ doc. Identità no ___,_,_____ _ _ __ doc. Identità no _ _ _ _ _ __ Cognome .e nome Il/La Sig._ Cognome e nome a ritirare il proprio figlio. DICHIARANO di sollevare da qualsiasi responsabilità conseguente la scuola stessa (Il Dirigente Scolastico, i Docenti, il Personale Ausiliario) e l'Amministrazione Statale. ~R9!00NG-- -AT-TG- she~a--fespensa0Uit-à- GeH-a--.&~e~a --cessa- -da!-ffiemen-te-- in -cJJi -!~-b-amrnno -. viene affidato alla persona delegata. La presente delega vale per (Indicare il periodo di tempo) Firma per accettazione della persona delegata - - - - - - - - - - - - - - - - In fede ---------------VISTO LA DIRIGENTE SCOLASTICA (Dott.ssa Gabriella Maria Son ia Conte) Milano , _ _ _ _ _ __
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