Lo screening controverso che merita più attenzione

DIBATTITI
L’uso della mammografia
In questo articolo:
Lo screening controverso
che merita più attenzione
La mammografia, secondo il BMJ,
non sarebbe del tutto innocua: porterebbe infatti a un eccesso di diagnosi
di tumori scarsamente aggressivi,
come il carcinoma duttale in situ, che
nella maggior parte dei casi si riassorbono spontaneamente. Secondo lo
studio canadese le sovradiagnosi (con
un test all’anno) sarebbero addirittura
una ogni tre.
Il problema è che il medico non dispone ancora di strumenti capaci di
discriminare tra lesioni che si evolveranno e lesioni che invece regrediranno e quindi tratta tutte come un tumore: asporta la lesione (o, in alcuni Paesi
dove le tecniche chirurgiche conservative sono poco diffuse, a volte addirittura tutto il seno) ed effettua una terapia per contrastare le recidive, che può
comprendere una chemio o anche soltanto un farmaco antiestrogenico
come il tamoxifene. Ambedue le cure
implicano effetti collaterali che hanno
un impatto elevato sulla vita di una
donna ancora giovane. Su questo
punto, però, possono pesare molto le
differenze nella qualità dei sistemi sanitari dei diversi Paesi. In Italia, per
esempio, la quadrantectomia è ormai
l’intervento standard, contrariamente
a quanto accade negli Stati Uniti. Inoltre conta molto l’esperienza del radiologo che osserva l’esame: laddove esistono norme che riguardano i requisiti minimi di un centro di diagnosi precoce del tumore al seno (come accade
in Italia, dove si considerano ottimali
solo i centri in cui i medici vedono almeno 1.000 mammografie l’anno a
testa per almeno tre anni), le diagnosi
sono più precise.
screening
mammografia
controversie
Con l’uscita di uno studio canadese, che dimostrerebbe
lo scarso impatto dello screening mammografico sulla
mortalità per cancro al seno, si è riaperta la discussione
su uno degli screening oncologici più dibattuti nel corso
del tempo. La soluzione? Nella personalizzazione
della diagnosi, così come già si fa con la cura
a cura di DANIELA OVADIA
ltre 90.000 donne, seguite
per 25 anni per capire se
sottoporsi a una mammografia annuale è utile o
meno, costituiscono uno
studio importante, che non si può non
tenere in considerazione. E infatti
quando il British Medical Journal (BMJ)
ha pubblicato nei mesi passati i dati di una grande ricerca epidemiologica effettuata
in Canada, nessuno è rimasto indifferente. I risultati
parlano chiaro, almeno in
apparenza: tra due gruppi di
donne di età compresa tra i
40 e i 59 anni, metà delle
quali è stata sottoposta a
mammografia e l’altra metà
a controlli senologici e autopalpazione, il tasso di mortalità per cancro al seno e per
tutte le cause è assolutamente analogo. La differenza è di
sole nove donne in più
morte di tumore nel gruppo
che non ha fatto la mammografia su
45.000: un dato che, sebbene di grande
importanza per quelle pazienti e per le
loro famiglie, dal punto di vista statistico non è significativo.
O
Dopo
i 75 anni
la scelta
dipende
dalla
donna
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Molto dipende dall’età
Alla pubblicazione dell’analisi, i
giornali hanno riportato i dubbi
espressi da molti esperti: la mammografia non sarebbe così utile come
ipotizzato perché non incide su uno
dei parametri essenziali per la definizione di un buono screening, ovvero
proprio la mortalità.
Vi sono però altre questioni che è
bene prendere in considerazione
prima di adottare una strategia di ridimensionamento di quello che è
stato uno dei caposaldi della politica
di prevenzione oncologica negli ultimi trent’anni.
Innanzitutto lo studio canadese si
concentra sulla fascia di età più giovanile tra quella interessata ai controlli. In Italia, infatti, lo screening è
consigliato solo a partire dai 50 anni,
mentre prima si possono fare esami
(comprese mammografia ed ecografia) solo su base individuale, cioè se il
medico ritiene che quella singola
donna sia a rischio per ragioni familiari, ambientali o perché presenta
dei sintomi. E il rischio aumenta col
crescere dell’età, come affermano
anche revisioni recenti (si veda il riquadro in queste pagine).
Mortalità
e sopravvivenza
Un punto essenziale riguarda infine il fatto che lo studio canadese non
abbia rilevato una differenza nella
mortalità, ma l’abbia trovata nella sopravvivenza.
In tutto, infatti, durante i 25 anni di
osservazione sono morte per cancro al
seno 1.005 donne sul totale di 90.000,
equamente distribuite tra i due gruppi.
Dopo 25 anni, però, era vivo il 70,6 per
cento delle donne il cui tumore era
stato trovato con la mammografia contro il 62,6 per cento di quelle sottoposte solo a esame medico. Inoltre sopravvivevano di più le donne che grazie alla mammografia avevano individuato lesioni molto piccole. Ciò significa che, benché alla fine la mortalità
sia la stessa, la durata della malattia (e
quindi gli anni di vita che riescono a
trascorrere dal momento della diagnosi) è diversa e la mammografia è in
grado di allungarla. Quanto ciò sia positivo non è dato sapere, perché in realtà è possibile che una diagnosi precoce
non faccia altro che allungare il periodo di consapevolezza della malattia,
come uno strumento che permetta di
visualizzare la parte sommersa di un
iceberg la cui dimensione è comunque
indipendente dall’osservatore. Oppure
è possibile che i progressi della medicina siano in grado di cronicizzare il tumore per un periodo più lungo se la
diagnosi viene fatta presto, anche se
ancora non si è sempre in grado di evitare che quello stesso tumore sia la
causa della morte della paziente.
Che fare, quindi, nell’attesa che il
quadro sia più chiaro? Richard Wender, responsabile dei programmi di
diagnosi precoce dell’American Cancer Society, ha già annunciato che è in
corso una revisione di tutti gli studi effettuati negli ultimi anni sulla mammografia (tra i quali anche quelli che
invece misurano una riduzione della
mortalità intorno al 15 per cento tra
chi si sottopone a mammografia) che
comprenderà anche quello canadese. I
risultati sono attesi alla fine del 2014.
La speranza è riuscire a dare indicazioni più personalizzate, che tengano
conto anche dei rischi legati alla storia
individuale. Nel frattempo le linee
guida non sono state toccate né modificate e i programmi di screening con
le modalità adottate anche in Italia rimangono validi e attivi.
“
PER LE PIÙ ANZIANE SI PUNTA
ALLA PERSONALIZZAZIONE
Mentre il BMJ si concentra sulla
fascia di età più giovane, il Journal of
medical association (JAMA), un’altra
importante rivista medica, ha
pubblicato ai primi di aprile le nuove
raccomandazioni per la mammografia
nelle donne più anziane, sopra i 75
anni di età. I consigli sono il frutto di
un’ampia revisione di tutti gli studi
disponibili. Secondo alcuni esperti,
infatti, dopo una certa età la
mammografia non serve più, così
come non servono più altri screening
come il Pap-test.
Le linee guida, però, insistono sul
fatto che ragionare solo sull’età non ha
senso. Bisogna tener conto
dell’aspettativa di vita, cioè di quanti
anni di vita (e quindi di tempo per lo
”
sviluppo di un potenziale tumore)
restano alla singola donna. Si tratta di
valutare fattori genetici e ambientali,
oltre che sociali e legati agli stili di vita:
il focus, quindi, ancora una volta, è sulla
medicina personalizzata piuttosto che
su quella che offre a tutte le donne una
ricetta pronta sulla base di un elemento
così generale come l’età. Chi ha
un’attesa di vita di meno di dieci anni
dovrebbe sospendere la mammografia
e concentrarsi sugli stili di vita, perché
probabilmente i danni superano i
vantaggi. Le donne con più di dieci anni
di vita davanti a sé devono invece
scegliere cosa fare su base individuale
dopo un colloquio informativo incentrato
sulle “aspettative realistiche nei
confronti dei risultati dello screening”.
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