CENTRO NATATORIO SPORTIVO SANTINI MODULO ISCRIZIONE Per iscrivere il proprio figlio/a al Blu Camp 2014 è necessario compilare in tutte le sezioni questo modulo. GENERALITA’ BAMBINO COGNOME ________________________ NOME ______________________________ NATO IL ______________ SESSO M □ F □ A ___________________________________________ GRUPPO BLU CAMP SCELTO _______________________ GENERALITA’ DEL GENITORE COGNOME ________________________ NOME ________________________________ INDIRIZZO __________________________________________________ N° __________ COMUNE _________________________________________________ CAP __________ TELEFONO FISSO __________________ CELLULARE __________________________ Email ___________________________________________________________________ AUTORIZZAZIONI - dichiara di: □ autorizzare il proprio figlio ad uscire dal Blu Camp da solo, con mezzi propri, per tutto il periodo di iscrizione al centro stesso. - □ di provvedere personalmente o di delegare le seguenti persone a prelevare il figlio all’uscita dal Centro Estivo, per tutto il periodo di iscrizione al centro stesso: COGNOME - NOME PARENTELA TELEFONO (Solo per tempo Pieno) chiede l’uscita anticipata rispetto al normale orario di uscita del figlio dal Blu Camp, per tutto il periodo di iscrizione al centro stesso. □ Uscita anticipata alle ore _______________ NB. Nel caso di uscita anticipata saltuaria si prega di compilare al mattino il modulo presso info Blu Camp. ISCRIZIONE TURNI □ □ □ □ □ □ □ DAL 9 AL 13 GIUGNO DAL 16 AL 20 GIUGNO DAL 23 AL 27 GIUGNO DAL 30 AL 4 LUGLIO DAL 7 AL 11 LUGLIO DAL 14 AL 18 LUGLIO DAL 21 AL 25 LUGLIO □ MATTINO □ □ □ □ □ □ □ DAL 28 LUGLIO AL 1 AGOSTO DAL 4 AL 8 AGOSTO DAL 11 AL 14 AGOSTO DAL 18 AL 22 AGOSTO DAL 25 AL 29 AGOSTO DAL 1 AL 5 SETTEMBRE DAL 8 AL 12 SETTEMBRE □ POMERIGGIO □ TUTTO IL GIORNO INFORMAZIONI UTILI Il bambino ha allergie alimentari? □ SI □ NO Se sì, indicare quali alimenti______________________________________________________ Cure mediche □ SI □ NO Il bambino può praticare attività sportive? □ SI □ NO Informazioni per lo staff _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ DOCUMENTAZIONE NECESSARIA : Al momento dell’iscrizione è necessario consegnare in reception il certificato medico in originale. Il genitore sottoscrivente firmando il modulo di iscrizione dichiara: - di conoscere e approvare il Regolamento del Blu Camp 2014 - che chi ha compilato il foglio è il genitore che esercita la potestà. Il genitore si assume la completa responsabilità dei dati forniti al momento dell’iscrizione esonerando il Centro Natatorio Santini da qualsiasi controversia. Nel caso di genitori separati/divorziati è prevista la firma di entrambi i genitori . (cfr. articolo 155 e art. 337 ter del codice civile) Data ____ /_____ / 2014 Firma:_______________________ (del Genitore o chi esercita la potestà) Firma:___________________________ (solo genitore separato) Dichiaro di essere a piena conoscenza della legge sulla privacy n. 196/2003 ed autorizzo, prestando espressamente consenso anche ai sensi e per gli effetti di cui alla predetta legge a fronte di adeguata informativa, ASD Sport Management e le proprie aziende collegate, sponsor, partner anche commerciali e aziende di servizi, a trattare i dati da me forniti relativi a me e a mio figlio, anche per scopi commerciali e, quindi, per finalità di marketing, attività promozionali, offerte commerciali e per indagini di mercato. Data ___/___ / 2014 Firma ________ __________________ Dichiaro di esprimere il consenso affinché i dati personali raccolti possano essere utilizzati, previo espresso consenso, per comunicazioni a mezzo posta elettronica mail contenenti materiale informativo e/o promozionale di prodotti o servizi offerti da Asd Sport Management e/o partner nella realizzazione della presente iniziativa. Data ____ / ___ / 2014 Firma __________________________
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