SCHEDA DI ISCRIZIONE GRADO SUMMER CAMP 2014 COGNOME (ragazzo) NOME (ragazzo) DATA E LUOGO DI NASCITA INDIRIZZO: VIA CAP N. CITTA’ PROVINCIA TELEFONO E MAIL SOCIETA’ DI APPARTENENZA RUOLO: ALTEZZA PESO MISURA DI ABBIGLIAMENTO: o o o XXS XS S M L PERIODO dal 23 al 28 giugno 2014 PERIODO dal 30 giugno al 5 luglio 2014 Il sottoscritto chiede l’iscrizione di grado di parentela o SUMMER CAMP (formula holiday con pernottamento-pensione completa) € 490,00 o CITY CAMP (camp in giornata) € 250,00 Firma………………………………………….. Allego: Copia contabile di avvenuto bonifico quota d’iscrizione intestato a: A.S.D. SOCCER ACADEMIA – Via Olivo, 8 – 33044 MANZANO (UD) c/o Banca di Credito Coop. Di Manzano – IBAN IT 23 D 08631 63930 000 100850273; Copia tessera sanitaria; Certificato medico; Nulla osta della società di appartenenza. Ai sensi del D.Lgs. 196/03, acconsento al trattamento dei dati personali nella misura necessaria per lo svolgimento dell’attività. Autorizzo riprese video, servizi fotografici e l’utilizzo degli stessi a fini promozionali esclusivamente dell’attività stessa. Firma …………………………..
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