ASSOCIAZIONE ITALlAI\JA DI RADIOLOGIA MEDICA SEZIONE DI RADIOLOGIA SCHELETRICA LA TECNICA ED IL METODO: DIAGNOSTICA INTEGRATA PER IMMAGINI IN RADIOLOGIA MUSCOLO-SCHELETRICA 2. SEMINARIO TEORICO PRATICO DI DIAGNOSTICA RADIOLOGICA OSTEO-ARTICOLARE ESTRATTO ATTI ISOLA DI ALBARELLA (ROVIGO) 3 - 8 SETTEMBRE 1990 111 LOMBALGIA: CONTRIBUTO DELL'INDAGINE SCINTIGRAFICA FOCACCI c., LEONE A., AULIsA L., LAITANZI R., CAMPIONI P. Ist.Med. Nucleare, Radiologia, Ortopedia Univo Cattolica - Roma Centro Diagnostica Nucleare - Viterbo le patologie di piu' frequente riscontro cli nico le lombalgie colpiscono con maggiore frequen za gli' individLli di eta' compresa tra i 30 ed i 60 anni. Nella maggior parte dei casi tali affezioni sono sostenute da lesibni muscolo ligamentose, che regrediscono spontaneamente dopo riposo ed oppor tuna terapia. Altre volte l'eziologia puo' essere diversa, il dolore 'e'cronico o addirittura intrat tabile e possono coesistere anche segni di irrita zione o deficit neurologico. In questi casi l'esa me radiologico standard e' di fondamentale impor tanza nella diagnosi e, quando risulti negativo o dubbio, viene spesso integrato coM la tomografia computerizzata e/o lo studio mediahte risonanza magnetica. Tuttavia l'esame medico nucleare puo' diventare di prima scelta, con quadro radiologico standard negativo, in molti casi, in particolare in soggetti con anamnesi primitiva di neoplasia e sospetto di localizzazioni secondarie, in pazienti con rotoscoliosi o accentuata lordosi lombo-sacra le in cui l'esame TC risulti tecnicamente moltd difficile, pazienti con clips o stabili'zzatori me tallici a livello del campo in esame Cin questo caso e' sconsigliata sia la TC per gli artefatti in ricostruzione, sia la RMN) , in pazienti con aritmia cardiaca tale da rendere impossibile un esame RMN con gatering, etc. Lombalgie con gLladro radiologico standard negativq In presenza di dolore lombare e quadro radiologico negativo l~ scintigrafia ossea permette spesso di risolvere il problema diagnostico. L'evidenza di lesioni multiple, distribuite anche ad altri seg menti ossei clinicamente silenti, in soggetto con anamnesi positiva per neoplasie e' abbastanza in Tr~ 112 dicativa di localizzazioni ossee secondarie. Una lesione caratterizzata da una elevata vascolariz zazione, con ipercaptazione tardiva, che interessi uno o piu' corpi vertebrali, con localizzazione all'intero metamero o a parte di esso, fa egual mente pensare ad una metastasi, anche in caso qi anamnesi fino a quel momento negativa per tumor~ primitivo in altra sede. Viceversa una localizzazione unica, a livello del l'arco posteriore di una vertebra, con spiccata i pervascol ar i zz az i one e i percaptaz ione focal e in fase tardiva, in presenza di una sintomatologia patognomonica (dolore soprattutto notturno che puo' essere sensibile ai salicilati) orienta con buona approssimazione per una diagnosi di osteoma osteoide. Importante anche il ruolo diagnostico dell ' inda gine scintigrafica nelle infezioni dell' apparato osteoarticolare. Il quadro scintigrafico caratte rizzato da una intensa ipercaptazione, gia' nelle fasi precoci, che coinvolga il disco intersomatico e le limitanti superiore ed inferiore dei due cor pi vertebrali contigui, depone per la presenza di una spondilo-discite (Fig. 1). Un quadro angios cintigrafico analogo, ma localizzato ad esempio a livello di una sincondrosi sacro-iliaca, orienta verso un processo flogistico a tale livello (Fig. 2). Quadri scintigrafici analoghi si riscontrano anche in corso di altre infezioni come spondiliti, osteomieliti ecc. Un importante ruolo della medicina nucleare e' an che nella scoperta e localizzazione di fratture, soprattutto quelle piccole, magari localizzate in aree di difficile studio radiologico, che hanno una quadro angioscintigrafico caratteristico che puo' perdurare per mesi di distanza dall'evento traLlmati co. Lo_mbal gi e con qLladro radi 01 ogi co standard Rosi ti vo ger 1 es) one osteoaddensante a 1 i vello di LIn COJ:.QQ. ~~rtebrale o garte di esso. In questo caso la medicina nucleare puo' esseré un valido aiuto nella soluzione del quesito diagnos tico, prima ancora della Te o della RMN. Infatti l' angioscintigrafia ossea fornisce preziosi indi cazioni sullo stato metabolico del segmento osseo in esame (vascolarizzazione, ' grado di rimaneggia mento ecc). Se all' esame angioscintigrafico non 113 l' T PREG ~' Fig.1: Paziente di 65 anni con marcata rotoécolio si e dolore lombare diffuso, presente da circa 6 mesi. L' esameRx standard e' risultato negativo, mentre la Tc non ha dato informazioni attendbili, a causa della curvatura del rachide. L' angioscinti grafia ossea ha documentato, in fase precbce, un incremento di fissazione, indicativo di processo morboso in.fase attiva, a livello dello ' spazio in tersomatico L4-L5. in fase tardiva si osserva un netto incremento di fissazione a livello del disco intersomatico e delle limitanti superiore di L5 e inferiore di L4. 114 " di 63 anni, Fig. 2: Paziente di sesso maschile, con dolore lombo-sacrale destro, non irradiato al l ' arto, presente da alcuni mesi. L'esame radio "logico standard non ha evidenziato significative alterazioni. All' esame angioscintigrafico si os serva incremento di fissazione sia in fase precoce che tardiva a livello del labbro inferiore della sincondrosi sacro-iliaca di destra, indicativo di lesione in fase attiva. 115 si evidenzia un aumento di vascolarizzazione, ma e' presente una iper azione tardiva la lesione non e' in fase metabolicamente attiva. Cio' per mette quindi di escludere la presenza di una meta stasi o di una spondilite in fase attiva. Viceversa un incremento di vascolarizzazione con coesistente ipercaptazione tardiva fa pensare in prima ipotesi ad una localizzazione secondaria (ca della prostata, linfomi, ecc). Una lesione radio logicamente addensante con quadro angioscintigra fico che non evidenzia ipervascolarizzazione e i perc azione tardiva e' certamente i abile ogia di tipo benigno (isola di compatta, nucleare puo' da re una valido contributo alla soluzione del pro blema diagnostico differenziale, tenendo presente il valore dei parametri che fornisce, cioe' la va scolarizzazione della lesione e la capacita' es trattiva del radioindicatore da parte dell' osso perilesionale, indice del grado di rimaneggiamento in atto. Se la lesione presenta un quadro angioscintigrafi co caratterizzato da assenza di ipervascolarizza zione e iper azione tardiva, siamo certamente di fronte ad una lesione benigna (cisti), Tuttavia se la lesione osteolitica presenta caratteristiche radiologiche di malignita' la negativita' completa del quadro scintigrafico puo' orientare verso una localizzazione mielomatosa. Qualora, invece, la lesione presenti alI' esame scintigrafico un incremento di vascolarizzazione a livello della zona di lesione, senza ipercaptazio ne tardiva del metamero interessato, la diagnosi puo' orientarsi verso un angioma osseo. Un ro scintigrafico di ipervascolarizzazione e ipercaptazione tardiva, infine, e'scarsamente dia gnostico, poiche' si puo' incontrare in molte pa tologie con eziologia piu' disparata (tumori pri mitivi o secondari, fratture, flogosi, ,ecc). Un discorso a parte meritano, infine, le spondilo lisi.ln questa patologia la diagnosi e'sicuramente affidata alla radiologia tradizionale e alla TC. 116 Tuttavia "e' molto importante per lo specialista conoscere l'evoluzione della lesione. Se essa e' di recente data il trattamento sara' di tipo conservativo (busto ecc), mentre se di vec chia data non e' indicata alcuna terapia. L' an gioscintigrafia ossea presenta un quadro carat teristico in entrambe le situazioni, caratteriz zato da ipervascolarizzazione e ipercaptazione tardiva in fase iniziale, mentre nelle forme di vecchia data la vascolarizzazione e la captazione sono normali. Se l ' a r e a di ipercaptazione e' unilaterale ed opposta al lato della lesione, nelle spondilolisi unilaterali, cio' puo' essere spiegato con il fatto che il carico e' distribuito preferenzialmente su quel lato. Tuttavia in questo caso l'esame angioscintigrafico deve essere ef fettuato con estrema cura ed in mani esperte, per escludere l'eventuale coesistenza di un osteoma osteoide. In conclusione in caso di lombalgia anche se la diagnosi e' fondamentalmente di tipo radiologico in molti casi (impossibilita' di completamento con Tc o RMN, esami dubbi, esami Rx negativi in fase precoce) l'esame medico nucleare puo' diventare quello di prima scelta, in virtu' della sua ele vata sensibilita', delle preziose informazioni che puo' fornire sullo stato metabolico dell' osso in esame e di una discreta specificita' in presenza di particolari forme morbose. ort~pedico
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