Richiesta di partecipazione al corso di formazione basico in

Richiesta di partecipazione al corso
di formazione basico in
ANALISI COMPORTAMENTALE APPLICATA
Relatore Dott. Paolo Scialpi BCaBA®
Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………….. nato/a a……………………………………….
il ………………………… e residente in…………………………. Via………………...………………………….…..,
Cod. Fisc. …………………….……………………………, Documento d’identità:…………….n°…………………...,
rilasciato da …………………. il ….……………, telefono ………………………………, cell………………………..,
e-mail………………………………………………….….….@…………………………………. ,
CHIEDE
di poter partecipare al corso che si terrà nei giorni 21-22 giugno 2014 presso la sala congressi della Parrocchia di
Santa Fara in Bari.
□
Si impegna per la partecipazione a versare la quota di Euro 30,00 in qualità di genitore socio GAP, con bonifico
bancario sul conto corrente intestato a “Associazione GAP” presso la Banca UNICREDIT CAPURSO (BA) –
IBAN IT 42 D 02008 41411 000401408341 – specificando nella causale “Liberalità WS” ed a far pervenire la
presente richiesta di adesione e copia dell’avvenuto pagamento (anche via scansione) alla segreteria del GAP.
□
Si impegna per la partecipazione a versare la quota di Euro 30,00 in qualità di tecnico ABA di famiglia socio
GAP, con bonifico bancario sul conto corrente intestato a “Associazione GAP” presso la Banca UNICREDIT
CAPURSO (BA) – IBAN IT 42 D 02008 41411 000401408341 – specificando nella causale “Liberalità WS” ed
a far pervenire la presente richiesta di adesione e copia dell’avvenuto pagamento (anche via scansione) alla
segreteria del GAP.
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Si impegna per la partecipazione a versare la quota di Euro 50,00 in qualità di ________________________
(medico, insegnante, educatore, psicologo, logopedista, ecc), con bonifico bancario sul conto corrente intestato a
“Associazione GAP” presso la Banca UNICREDIT CAPURSO (BA) – IBAN IT 42 D 02008 41411
000401408341 – specificando nella causale “Liberalità WS” ed a far pervenire la presente richiesta di adesione e
copia dell’avvenuto pagamento (anche via scansione) alla segreteria del GAP.
Si allega copia del bonifico bancario CRO N.________________________________ per un totale di Euro ____, 00.
Si autorizza al trattamento dei propri dati personali, esclusivamente per le finalità amministrative ed organizzative
connesse al corso ai sensi del DLG n. 196/2003.
Luogo e data
Firma
……………………, …………………
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