Spett.le Banca ________________________________________ ________________________________________ Il/La sottoscritto/a ....................................................., nato/a a ................................... il ............................................, e residente a......................................................................, in Via................................................................................................ n....................., titolare del c/c n.................................................................... in essere presso codesto Istituto Bancario, IBAN:.........................................................................................................., CHIEDE di disporre l'addebito di quote mensili dell'importo di €. 7,00 (euro sette/00), con cadenza il giorno 20 di ciascun mese, a decorrere dal mese di....................................., con accredito in favore dell’Organizzazione FUL, codice IBAN: IT 97 E 01030 43940 000000077734, dell'Istituto Bancario Monte dei Paschi di Siena. La presente costituisce disposizione fissa, salvo specifica revoca da parte del cottoscritto/a. (data).................................lì.................................... In fede (firma)................................................... PER ACCETTAZIONE DELL'ISTITUTO BANCARIO
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