! ! ! QUESTIONARIO/MODULO DI RICHIESTA EMISSIONE POLIZZA TUTELA LEGALE DOTTORI COMMERCIALISTI-‐RAGIONIERI COMMERCIALISTI TRIBUTARISTI -‐ CONSULENTI DEL LAVORO ! ______________________________________________________________________________ ! Il So'oscri'o dichiara di voler s1pulare la polizza con la spe'abile Roland per la copertura dei rischi di Tutela Legale professionale come da Fascicolo Informa1vo ricevuto per il massimale indicato nel presente Ques1onario / Modulo. ! CONTRAENTE Cognome,Nome / Ragione Sociale Studio Se il Contraente è uno Studio Associato la garanzia è prestata a favore dei seguen1 Associa1 Cognome, Nome Cognome, Nome Cognome, Nome Cognome, Nome Cognome, Nome Codice Fiscale/ParPta Iva Indirizzo/Sede Legale CAP/Località/Provincia Email Tel.Studio/Tel.Cell. Data iscrizione all’Ordine Professione Svolge aTvità di Sindaco Numero di incarichi anno in corso OBBLIGO DI DICHIARAZIONE-‐Negli ul1mi tre anni sono sta1 instaura1 procedimen1 penali o procedimen1 per illeci1 amministra1vi (con una sanzione pecuniaria superiore a € 1.000 ) nei confron1 del Professionista/Contraente o dei suoi collaboratori o dipenden1 ? SI NO ! Alta Finance SpA Sede Legale -‐ Direzione Generale: Via Corsica 19/11 -‐ 16128 Genova –Tel.010 9880230 – Fax 010 9880238 Codice Fiscale/Par1ta Iva 02032060994 REA N° 454243-‐ Iscrizione RUI N° B000378377 www.altafinance.eu -‐ e mail: info@altafinance.eu 1 di 5 ! FATTURATO Si prega di indicare la fascia di faYurato al neYo di IVA dell’anno precedente. 0-75 75-150 150-225 225-300 300-375 375-450 450-525 525-600 SINTESI DELLE GARANZIE OFFERTE COPERTURA BASE La garanzia comprende -‐la difesa dall’accusa di aver commesso un reato -‐l’assistenza di un avvocato nel caso in cui l’assicurato venga assunto come tes1mone in quanto persona informata sui fae (art.377 c.p.p.) o imputata in procedimento connesso (art.210 c.p.p.) A) PROCEDIMENTI PENALI ! nel caso di procedimen1 penali sussiste la copertura assicura1va per la difesa dall’accusa di aver commesso: -‐un reato colposo -‐un reato doloso così come specificato all’5 CSP 2011 B) ILLECITI AMMINISTRATIVI La garanzia comprende ricorso avverso una sanzione amministra1va pecuniaria emessa nei confron1 dell’Assicurato così come specificato all’art.5 CSP 2011 Si precisa che, qualora nell’ambito di un procedimento rientrante in garanzia Giurisdizioni Speciali/Cassazione/Corte risultasse necessaria l’assistenza di un Avvocato CosPtuzionale iscri'o in apposi1 albi speciali, sono altresì comprese le spese rela1ve all’assistenza di tale professionista (art.6(2)CSP2011). Dissequestro La garanzia comprende altresì le spese legali necessarie ad o'enere il d i s s e q u e s t r o d i b e n i , m o b i l i e d i m m o b i l i , a p p a r t e n e n 1 a l Contraente,so'opos1 a sequestro(conserva1vo, probatorio o giudiziario) nell’ambito di procedimen1 penali a carico della persona assicurata o di terzi, nel caso in cui ciò risul1 indispensabile per il proseguimento dell’aevità assicurata. (art.5 (1)d)CSP2011). Libera scelta del legale e del Domiciliatario Ai sensi dell'art.6 (2)CSP, l’Assicurato può scegliere l’Avvocato liberamente senza alcun limite territoriale. Vengono inoltre garan1te le spese per un secondo legale domiciliatario con un esborso massimo di € 5.000,00 per sinistro. PaYeggiamento Ai sensi dell’art. 5 CSP 2011, la garanzia si estende altresì al procedimento di pa'eggiamento (art.444 e seguen1 c.p.p.). Indicare il massimale prescelto MASSIMALE ! ! ! ! ! ! € 75.000 € 100.000 2 di 5 ESTENSIONI DI GARANZIA 1.Chiamata in causa della Compagnia di RC Nel caso in cui l’Assicurato venga chiamato innanzi all’Autorità Giudiziaria Italiana a risarcire un danno (anche morale) in connessione con la Sua aevità assicurata,e a condizione che la causa dell’azione sia coperta come sinistro dalla sua Assicurazione R.C.Professionale, vale quanto segue. La copertura è valida per sostenere le spese di chiamata in causa, fino al limite di €3.000,00, dell’Assicuratore di R.C.Professionale dell’Assicurato, nel caso in cui non adempia né in via stragiudiziale né durante il procedimento giudiziale al proprio obbligo a resistere alla richiesta di risarcimento promossa contro l’Assicurato. Tu'o ciò a condizione che l’Assicurato abbia avvisato tempes1vamente l’assicuratore di R.C. e abbia rispe'ato tue gli obblighi ed adempimen1 contra'uali previs1 nella polizza R.C SI NO 2.Violazione di norme specifiche: 81/08, 193/07, 196/03, 152/06 In deroga all'art. 10 (1) (d) CSP 2011 la copertura assicura1va comprende i cos1 per la tutela dell'Assicurato per il ricorso avverso qualsiasi provvedimento amministra1vo derivante da inosservanza delle disposizioni dei decre1 legisla1vi: ·∙ 81/08 (codice sicurezza) ·∙ 193/07 (sicurezza alimentare) ·∙ 196/03 (codice privacy) ·∙ 152/06 (codice ambiente) SI NO In deroga all'art. 10 (1) (c) CSP 2011, la copertura assicura1va comprende i cos1 per presentare ricorso/ opposizione avverso la sanzione amministra1va pecuniaria irrogata all’Assicurato per inosservanza delle disposizioni previste dal D.Lgs. n. 471/97, D.Lgs.n. 472/97,D.Lgs.n.473/97eD.Lgs.n.231/2007. ! Franchigia: la franchigia per ogni sinistro ammonta a 3.IlleciP AmministraPvi Tributari €250,00 e viene detra'o dalle spese legali. puniP con sanzione amministraPva (D.lgs.: 471/97-‐472/97-‐473/2007) Massimale di copertura: Per questa estensione, per ogni sinistro, ROLAND riconosce, all´interno del massimale di copertura i cos1 e le spese legali fino a € 20.000,00 oppure fino al 15% del massimale, se questo importo è superiore. ! SI NO ! Ambito della validità territoriale Italia, San Marino, Ci'à del Va1cano. 4.ReaP Fiscali-‐Tributari-‐ AmministraPvi 5.Estensione aTvità di Sindaco In deroga all’art.10(1)(c)CSP2011, la copertura comprende la difesa in procedimen1 penali che traggono origine da violazioni in materia fiscale/tributaria. Massimale di copertura Per questa estensione ROLAND riconosce i cos1 e le spese legali fino a € 20.000,00 oppure fino al 15% del massimale complessivo di copertura per sinistro se questo importo è superiore. Ambito della validità territoriale Italia, SanMarino, Ci'à del Va1cano. SI NO ! SI NO 3 di 5 ! ! ! ! ! ! ! ! Il soYoscriYo richiede che il contraYo decorra il: Si dichiara che tuYo quanto sopra indicato corrisponde alla realtà dei faT e che non sono state omesse o soYaciute circostanze o faT materiali che possano influire sul presente contraYo. Si prende altresì aYo che la presente QuesPonario/Modulo cosPtuisce parte integrante del contraYo stesso. Data ! ! ! ! Firma Con riferimento alla normaPva per la tutela del traYamento dei daP personali ai sensi del D.lgs 196/2003, si precisa che Alta Finance SpA traYerà le informazioni contenute nel presente quesPonario in modo riservato ed al solo fine di poter predisporre la proposta assicuraPva. Tali informazioni non verranno in ogni caso divulgate a terzi. Data ! !! Firma ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 4 di 5
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