ITALIANA ASSICURAZIONI AGENZIA IVREA L' ARCA s.r.l. Consul. Ass.va A.V.M.S. COLLEGIO DENUNCIA DI SINISTRO SU POLIZZA INFORTUNI ENTRO 5 GIORNI DALL'INFORTUNIO IMPORTANTE (Si raccomanda di compilare in stampatello ed in maniera leggibile) ITALIANA ASSICURAZIONI POLIZZA N° 6222269 CONTRAENTE ASSOCIAZIONE VALDOSTANA MAESTRI DI SCI Via Monte Emilius, 13 - 11100 AOSTA email : [email protected] tel./fax 0165 262543 INFORMAZIONI RELATIVE ALL'ASSICURATO (SOGGETTO INFORTUNATO) ASSICURATO/MAESTRO DI SCI Cognome e Nome : Data e luogo di nascita : Indirizzo : Comune : Cap. Recapito Telefonico : Cellulare Email : Scuola di appartenenza : Data: / / 201 Firma dell'Assicurato : MODALITA' DI RIMBORSO OPZIONI Rimborso 1/2 Ass. Bancario Rimborso 1/2 Bonif. Bancario □ □ IBAN : ALLEGATI 1. Fotocopia documento d'Identità personale in corso di validità, leggibile e FOTOCOPIATO fronte/retro; 2. Fotocopia n. Codice Fiscale o Tesserino Sanitario 3. Fotocopia TESSERINO IBAN della Banca su cui appoggiare il bonifico per il rimborso (v.opzione) DICHIARAZIONI RELATIVE ALLE CIRCOSTANZE DELL'INFORTUNIO Data, ora e luogo in cui è avvenuto l'infortunio: ( Prov). Attività cui stava attendendo l'Assicurato al momento dell'infortunio: Medico o Tstituto di Cura che ha prestato le prime cure: Descrizione chiara e circonstanziata delle modalità, delle cause e delle immediate conseguenze dell'infortunio: Nome, cognome ed indirizzo di eventuali testimoni dell'infortunio: EVENTUALI ANNOTAZIONI : INFO PER GESTIONE DEL SINISTRO: ATTENZIONE: LE DENUNCE DI SINISTRO DEVONO ESSERE APERTE ESCLUSIVAMENTE IN SEGRETERIA AD AOSTA. ALLEGARE LA PRIMA CERTIFICAZIONE MEDICA COMPLETA IN FOTOCOPIA; ALLA SCADENZA DELLA 1a CERTIFICAZIONE PRESENTARE IL PROSEGUIMENTO O LA CHIUSURA DEL SINISTRO; ALLEGARE LE SPESE MEDICHE SOSTENUTE IN ORIGINALE IN QUANTO SOLO QUELLE SARANNO LIQUIDATE; GLI ORIGINALI DELLE SPESE MEDICHE DOVRANNO ESSERE PRESENTATI SOLO ED ESCLUSIVAMENTE CON LA CHIUSURA DELLA PRATICA AL FINE DI EVITARNE LO SMARRIMENTO. Aosta lì,___ /_____/201___ Firma del Contraente/Assicurato _________________________________ INFORMATIVA/CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI Ai sensi e per gli effetti dell'art.13 del d.lgl. 30 giugno 2003 n. 196 e s.m. ed integrazioni (di seguito legge ),recante disposizioni per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, informiamo l'interessato che la raccolta dei suoi dati personali,forniti dallo stesso, oltre che per gli obblighi contrattuali e di legge derivanti per cui non è necessario il consenso, avviene per l'emissione e la gestione dei contratti assicurativi,finalizzati al controllo della qualità del prodotto e del prezzo dello stesso e, alla gestione degli eventuali sinistri. I dati forniti saranno trattati mediante strumenti manuali,informatici e telematici atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati con logiche strettamente correlate alle finalità indicate e con modalità che garantiscano il rispetto degli obblighi previsti dagli artt. 11, 25,31,36,41 e 42 della legge riguardanti: i requisiti dei dati personali, lasicurezza e la riservatezza dei dati, i limiti posti ai trattamenti automatizzati volti a definire il profilo o la personalità degli interessati, nonché il trasferimento all'estero dei dati. Informiamo altresì che il trattamento dei dati personali raccolti potrà essere effettuato da persone fisiche o giuridiche che, per conto e/o nell'interesse della nostra Organizzazione forniscano specifici servizi, anche a carattere informativo e di controllo, o che svolgano attività connesse, strumentali o di supporto a quelle della nostra Organizzazione. Informiamo, infine, l'interessato che, in relazione ai predetti trattamenti lo stesso potrà esercitare i diritti di cui agli artt. Da 7 a 10 della legge, quali in particolare quelli di conoscenza dei dati, di richiesta di aggiornamento, di rettifica, di integrazione, ovvero di cancelazione dei medesimi, opponendosi al trattamento nei casi previsti dalla legge . Per l'esercizio di questi diritti, l'interessato potrà rivolgersi mediante istanza formale all'ARCA CONSULENZA ASSICURATIVA s.r.l ., in qualità di Titolare con Sede legale in Aosta, Viale Gran San Bernardo n. 10. NOTA BENE : Per info successive all'apertura o chiusura del sinistro contattare direttamente Sig.ra Berthod Silvana L'ARCA Consulenza Assicurativa s.r.l. - CELL. 346/8811872