DIFT SQ-51 Rev. 0 del 31/10/2013 CENTRO STUDI DI OSTEOPATIA ITALIANO Scuola di Osteopatia riconosciuta dal Registro degli Osteopati d’Italia (R.O.I.) Corso di Formazione in Osteopatia “TEMPO PIENO (FULL TIME)” Anno Accademico 2014/2015 DOMANDA DI ISCRIZIONE Il sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………… Nato/a a ………………………………… il ……………………………………………………….. Residente in ……………………………………………………….. CAP…………… Prov……… Via ……………………………………………………………………………… n. ………………. Tel. …………………………….., e-mail …………………………………………………..……... Codice fiscale /Partita IVA ………………………………………………………………………….. in possesso del TITOLO DI STUDIO: ……………………………………………………………… Conseguito presso l’Istituto …………………………………………………………………………. In data ……………………………………………………………………………………………….. Chiede di essere iscritto/a alla frequenza del: 1° 2° 3° 4° 5° anno del Corso di Osteopatia Allega: - Contratto di formazione integralmente compilato e sottoscritto; Fotocopia carta di identità (fronte-retro)*; Fotocopia Codice fiscale (fronte-retro)*; Quattro fotografie formato tessera firmate sul retro*; Copia autenticata del titolo di studio o attestato sostitutivo originale*; 1 - - Certificato di frequenza ed elenco delle materie sostenute (per studenti provenienti da altre scuole di osteopatia o da altre facoltà universitarie)*. Copia bonifico bancario della quota di iscrizione per l’A.A. di € 500,00 (più IVA del 22%), intestato al C.S.d.O.I. s.r.l. presso la Banca INTESA SANPAOLO – Filiale 00640 Corso Italia n. 91 – 95127 Catania – c/c 15802 – ABI 3069-2 – CAB 16900-3 – CIN I – IBAN IT31 I O3O 6916 9001 0000 0015 802. Dichiarazione di manleva alla attività di didattica pratica; Informativa privacy. (*) N.B.: i documenti contrassegnati da asterisco sono richiesti solo in caso di nuova immatricolazione. Il/La sottoscritto/a, dichiara la veridicità dei dati sopra riportati, presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per le finalità indicate nella suddetta informativa. Data……………………………….. Firma……………………………………………… Parte riservata all’Amministrazione Note:___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Data ……………………………….. Firma del Direttore Generale ………………………………… Firma Direttore Amministrativo ……………………………… 2 CFOFT SQ-53 Rev. 0 del 31/10/2013 CENTRO STUDI DI OSTEOPATIA ITALIANO Scuola di Osteopatia riconosciuta dal Registro degli Osteopati d’Italia (R.O.I) Contratto per la Formazione Ordinamento Tempo Pieno (Full Time) Studente Nome ……………………………………….. Cognome ………………………………………….. Nato/a ………………………………………………… il …………………………………………. Residente in …………………………………………… Cap ……………. Prov. ……………….... Via ………………………………………………………………………………. n. ………...….… Tel. …………………………………. E-mail ………………………………………………..…….. 1) Costi di frequenza La quota annuale di frequenza per l’A.A. 2014/2015 è pari ad € 5.000,00 + IVA. E’ facoltà dello studente scegliere tra le seguenti modalità di pagamento: a. Pagamento Rateizzato: € 500,00 + IVA (corrispondenti alla quota di iscrizione) pagabili entro il mese di settembre 2014 + 10 rate mensili da € 500,00 + IVA da ottobre 2014 a luglio 2015. b. Pagamento in unica soluzione: pari ad € 5.000,00 + IVA (corrispondenti a quota di iscrizione € 500,00 + retta di frequenza) pagabili entro settembre 2014. c. Modalità di pagamento: 1. Assegno bancario non trasferibile o circolare intestato a CSDOI s.r.l.; 2. Bonifico bancario da effettuarsi sul c/c n. 15802 intestato a CSDOI s.r.l. – Via Vecchia Ognina 141h – 95129 Catania, della Banca INTESA SANPAOLO Filiale 00640 Corso Italia n. 91 Catania – c/c 15802 – ABI 3069-2 – CAB 16900-3 – CIN I – IBAN IT 31 I030 6916 9001 0000 0015 802 , indicando il nome dell0 studente iscritto, la causale e l’anno di frequenza. 2) Offerta formativa - - Il C.S.d.O.I. offre una formazione teorica e pratica di livello universitario e di valore internazionale, secondo i criteri formativi stabiliti dal R.O.I. – Registro degli Osteopati d’Italia cui la scuola C.S.d.O.I. aderisce, riportati nel Regolamento Didattico Interno, inserito nel sito web della scuola e consegnato all’atto dell’iscrizione. Il titolo di studio conseguito al termine dei corsi di durata quinquennale, previo superamento del D.O., non è attualmente disciplinato dalla legge; La partecipazione al tirocinio clinico guidato presso cliniche/studi regionali del C.S.d.O.I. con la supervisione di Osteopati D.O. M.R.O.I. professionisti esperti; Materiale didattico originale (dispense e video) e indicazioni bibliografiche osteopatiche significative, specifiche per ogni anno di corso; 1 - Biblioteca testi e video virtuali disponibili h24 e consultabili sul portale della scuola. Collegamento a banche dati internazionali (pubmed) per abstract o full test; Accesso a riviste di medicina osteopatica di interesse internazionale; E-learning per le scienze di base previste dal programma per ampliare la base della formazione teorica; Informazioni aggiornate riguardanti le evidenze scientifiche, le tesi svolte a fine corso e tutto ciò che è disponibile in rete; Partecipazione ad eventi culturali organizzati dalla E.S.O.M.M. (www.esomm.com); Copertura assicurativa per le prove pratiche effettuate tra gli studenti durante il corso di formazione; Esami annuali delle discipline osteopatiche ed esami delle discipline mediche (sessione estiva, autunnale ed invernale). 3) Condizioni generali 1. La domanda d’iscrizione, completa di tutti gli allegati, deve pervenire entro e non oltre il 30 settembre 2014 a mezzo consegna brevi manu presso gli uffici della segreteria didattica ovvero mediante raccomandata A/R. L’accoglimento della domanda verrà comunicato tramite posta elettronica certificata (PEC). 2. Si ha la possibilità di recedere dal contratto formativo solo quando si comunica l’intenzione di rinunciare al corso entro e non oltre i cinque (5) giorni antecedenti l’inizio dell’anno accademico. La comunicazione della rinuncia deve avvenire via fax o e-mail e deve essere confermata con lettera raccomandata A/R. In tal caso verrà restituita l’intera rata versata fatta eccezione per la quota di iscrizione (€ 500,00 + IVA); 3. Nell’ipotesi che all’atto dell’iscrizione sia stata versata l’intera quota annuale del corso (€ 5.000,00 + IVA), è possibile recedere dal contratto di formazione entro e non oltre il 10 ottobre 2014, comunicando la decisione via fax o e-mail e confermando la decisione con lettera raccomandata A/R. Anche in questo caso verrà trattenuta la quota di iscrizione (€ 500,00 + IVA) e restituita l’intera retta annuale di frequenza (€ 4.500,00 + IVA), 4. Qualora la comunicazione della rinuncia (recesso) avvenga successivamente ai cinque (5) giorni di cui al punto 1., oppure avvenga di fatto con la mancata frequenza al corso, sarà comunque dovuta la quota di iscrizione (€ 500,00 + IVA) ed il 50% della retta annuale di frequenza pari ad € 2250,00 + IVA. 5. Nel caso che la comunicazione della decisione di recedere dal contratto formativo avvenga successivamente alla data del 31 dicembre 2014, oppure avvenga di fatto con la mancata presenza al corso di studi dopo la predetta data, sarà trattenuta la quota di iscrizione più IVA (€ 500,00 + IVA) e lo studente (o chi per lui) sarà tenuto a corrispondere l’intero importo della rata annuale di frequenza più IVA. 6. Il C.S.d.O.I. si riserva la facoltà di modificare il programma del corso o il calendario delle lezioni per esigenze organizzative della Scuola; 7. Il corso FULL TIME prevede la frequenza obbligatoria. Sono possibili assenze non superiori al 20% del monte ore di frequenza di ciascuna materia; 8. In caso di mancato pagamento alle scadenze indicate al punto 1. Costi di frequenza, il Sig. ……………………………………………………………. provvede come obbligato in solido …………………………… (grado di parentela …………………………………….); 9. Per ogni controversia è competente il Foro di Catania; 10. La sottoscrizione del presente contratto per la formazione è condizione indispensabile per la valutazione e l’accoglimento della domanda di iscrizione. 11. Secondo direttive del R.O.I., lo studente di Osteopatia è tenuto a sottoscrivere una polizza assicurativa personale per eventuali rischi derivanti dall’attività esercitata. 2 Si autorizza il trattamento dei dati qui riportati ai fini della Legge 196/2003. I dati saranno trattati con dovuta riservatezza e utilizzati esclusivamente per elaborazioni amministrative e comunicazioni interne della Scuola. Firma dello Studente …………………………………………. In caso di obbligato in solido: Nome …………………………….. Cognome ……………………………………………………………… Nato/a il …………………………….. a ……………………………………………………………………. Grado di parentela ………………………… Indirizzo ……………………………………………………… Firma dell’obbligato in solido ……………………………………………………… Si approvano specificatamente, mediante apposita sottostante sottoscrizione, le clausole contrattuali contenute nei seguenti punti: 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.7, 3.8, 3.9, 3.10 ai sensi e per gli effetti ex art. 1341 codice civile. Data …………………………….. Firma dello studente Firma dell’obbligato in solido …………………………................................... ………………………………………………. Il Direttore Generale C.S.d.O.I. Srl Prof. Alessandro Rapisarda (Timbro e firma) ………………………………………………. 3 ITDP SQ-54 Rev. 0 del 31/10/2013 Gentile Sig/ra __________________________ __________________________ __________________________ OGGETTO: INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS 196/03 ART. 13 ED ACQUISIZIONE DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI AI SENSI DEL D.LGS 196/03 ART. 23. In riferimento all’attività formativa svolta dalla nostra società, siamo in possesso dei Suoi dati anagrafici e fiscali, definiti “personali” dalla legge in oggetto. La informiamo che tali dati: 1. vengono da noi trattati per la corretta gestione dell’attività formativa e per l’esecuzione degli adempimenti di ordine fiscale, legale e amministrativo derivanti dai rapporti contrattuali intercorrenti con Lei; 2. verranno da noi trattati con o senza l’ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati, per l’esecuzione di tutte le operazioni necessarie al conseguimento delle finalità sopra indicate, ivi inclusa la loro comunicazione ai soggetti di cui al successivo punto 3. Il loro conferimento ha natura obbligatoria per tutto quanto è riconducibile agli adempimenti legali, contrattuali e fiscali e pertanto l’eventuale rifiuto a fornirli o a consentirne il trattamento potrà comportare l’impossibilita da parte nostra di dare corso alla regolare esecuzione dell’attività formativa. Il mancato conferimento dei dati non strettamente connessi con le finalità contrattuali/fiscali sopra richiamate comporterà invece l’impossibilita di gestire in modo ottimale i nostri rapporti commerciali. 3. Ferme restando le comunicazioni effettuate in esecuzione di obblighi di legge, potranno essere inoltre comunicati, in Italia e/o all’estero a: - Corpo docente (medici, assistenti, consulenti), - istituti di credito, - società di informazioni commerciali. 4. Per le medesime finalità indicate al punto precedente, saranno trattati da personale interno o esterno alla nostra società, qualificato come incaricato o responsabile del trattamento con uno specifico atto di nomina. 5. Saranno trattati per tutta la durata del rapporto instaurato con Lei e, successivamente, per tutti gli adempimenti previsti dalla legge e per eventuali ulteriori iniziative a carattere formativo. Con riferimento ai dati conferiti potete esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003, di cui si riporta in allegato il testo integrale. Titolare del trattamento è la Società C.S.d.O.I. SRL con sede legale in via Vecchia Ognina 141 h, 95129 Catania. Il Responsabile del trattamento è il sig.: Rapisarda Alessandro. Luogo_____________________,data________________ Firma dello studente Firma del titolare del trattamento _________________________________________ ___________________________________ C.S.d.O.I. S.r.l. C.S.d.O.I. Sede legale e segreteria: Via Vecchia Ognina 141 h – 95129 CATANIA Tel. 095.7223767 – 334.1949499 – fax 095.8360698 – email: segreteria@csdoi. Capitale sociale € 10.000,00 i.v.- R.E.G. Catania – C. F. e P. Iva 04695660870 – R.E.A. CT – 312986 1 di 3 Allegato Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) Dlg n.196 del 30/06/2003 pubblicato sul S.O. n. 123 alla G.U. n. 174 del 29/07/2003. 1. L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione: a) dell’origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venire a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L’interessato ha diritto di ottenere: a) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o in blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) Per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) Al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. C.S.d.O.I. Sede legale e segreteria: Via Vecchia Ognina 141 h – 95129 CATANIA Tel. 095.7223767 – 334.1949499 – fax 095.8360698 – email: segreteria@csdoi. Capitale sociale € 10.000,00 i.v.- R.E.G. Catania – C. F. e P. Iva 04695660870 – R.E.A. CT – 312986 2 di 3 Il/La sottoscritto/a _____________________________________acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell’articolo 13 del decreto legislativo n. 196/2003, ai sensi dell’art.23 dello stesso: - presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa? Do il consenso Nego il consenso - presta il suo consenso per la comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati nell’informativa? Do il consenso Nego il consenso - presta il suo consenso per la diffusione dei dati personali per le finalità e nell’ambito indicato nell’informativa? Do il consenso Nego il consenso - presta il suo consenso per il trattamento dei dati sensibili necessari per lo svolgimento delle operazioni indicate nell’informativa? Do il consenso Nego il consenso Esprimo altresì il mio impegno a comunicarvi tempestivamente le eventuali rettifiche, variazioni ed integrazioni dei dati in vostro possesso. Data : _____________________________________ Firma Leggibile: ____________________________________ C.S.d.O.I. Sede legale e segreteria: Via Vecchia Ognina 141 h – 95129 CATANIA Tel. 095.7223767 – 334.1949499 – fax 095.8360698 – email: segreteria@csdoi. Capitale sociale € 10.000,00 i.v.- R.E.G. Catania – C. F. e P. Iva 04695660870 – R.E.A. CT – 312986 3 di 3 DDM SQ-52 Rev. 0 del 31/10/2013 CENTRO STUDI DI OSTEOPATIA ITALIANO Scuola di Osteopatia riconosciuta dal Registro degli Osteopati d’Italia (R.O.I) DICHIARAZIONE DI MANLEVA ALLA ATTIVITA’ DIDATTICA PRATICA Il/la sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Dichiara sotto la propria personale responsabilità: - - Di non essere affetto/a da patologie controindicanti il trattamento osteopatico (a mero esempio non esaustivo: patologie del rachide, patologie tumorali, protesi, cardiopatie, incidenti recenti, patologie a carico del labirinto, fratture in fase di consolidazione); Di non essere in stato di gravidanza; Di essere a conoscenza dell’obbligo di comunicare alla segreteria della scuola C.S.d.O.I., con tempestività, ogni eventuale variazione dello stato di salute che possa interferire con la didattica pratica. Ai fini della frequenza al corso di osteopatia di cui alla presente richiesta di iscrizione Autorizza Ai fini di pratica didattica i docenti, gli assistenti ed colleghi studenti ad effettuare sulla propria persona manovre utili all’apprendimento della disciplina osteopatica. Catania, ………………………………. Firma ……………………………………………….
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