Valutazione del Test CMV BLOT 3.0 nelle infezioni in gravidanza

Valutazione del test CMV IgM BLOT
nella diagnosi della infezione da Cytomegalovirus
in gravidanza
Gianna Mazzarelli
21/10/2014
Citomegalovirus (CMV)
• Famiglia Herpesviridae
– Sottofamiglia β Herpesvirinae
• Tipica morfologia delle cellule infettate in
vivo (citomegaliche)
• Caratteristica saliente: capacità di
indurre latenza
Cellule citomegaliche
Tipi di infezione
• Infezione primaria
• Infezione ricorrente (secondaria)
– Riattivazione endogena
– Reinfezione esogena
Epidemiologia
• Infezione endemica molto diffusa nella
popolazione umana
• Soggetti che acquisiscono infezione
– 40-80% nei paesi industrializzati
– la quasi totalità, nei paesi in via di sviluppo
Prevalenza in Italia 70-80%
Trasmissione
•
•
•
•
Contatto interumano diretto con secrezioni infette
Trasfusioni di sangue (o trapianti di midollo / organi)
Rapporti sessuali
Trasmissione verticale
• Intraparto
• Allattamento materno
• Transplacentare
Trasmissione
transplacentare
INFEZIONE CONGENITA
CMV: principale causa di infezione congenita
nei paesi sviluppati
con incidenza tra lo 0.3 e il 2.3% di tutti i nati vivi
In Italia incidenza di neonati infetti congenitamente:
0.57-1%
Kenneson A. and Cannon M.J. 2007
Trasmissione transplacentare
Infezione materna
Viremia materna
Infezione placenta
Infezione
orofaringe
Eliminazione
virus nel
liquido amniotico
Infezione
endotelio fetale
(Diuresi fetale)
Viremia
fetale
Viruria fetale
Replicazione virale
in organi bersaglio
(rene…)
Donne immuni
in gravidanza (40-80%)
Infezione secondaria
Rischio di trasmissione
(1-2.2%)
Sintomatici
(~ 1%)
Donne sieronegative
in gravidanza (20-60%)
Infezione primaria (1-4%)
Rischio di trasmissione
(~ 40%)
Sintomatici
Asintomatici
Trasmissione più frequente
(10-15%)
(~
99%)
nelle ultime settimane di gravidanza
Asintomatici
(85-90%)
(Bodèus et al. 1999, Bodèus et al. 2010, Enders et al. 2011..)
In genere malattie
Mortalità perinatale: 10%
Danni
feto-neonatali
più
significativi
se infezione
lievi e rare sequele
Gravi sequele neurologiche: 70-80%
primaria contratta nel I trimestre
tardive
(Pass et al. 2006)
Stagno et al. 1986, Fowler et al. 1992, Adler 2011….
Sequele tardive
(8-15%)
Deficit sviluppo motorio
difetti uditivi
Inquadramento infezione materna
Stato sierologico materno
Epoca gestazionale di acquisizione
della infezione
Il Decreto ministeriale DPR del 1998
e le Linee guida sulla gravidanza
(Linee guida: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1436_allegato.pdf)
NON prevedono l’offerta dello screening sierologico
per CMV a tutte le donne in gravidanza ma solo a quelle
“in condizioni di rischio”
Esiste di fatto uno “screening” spontaneo
e disomogeneo nelle varie realtà regionali
Diagnosi sierologica nella gestante
• Esami di I livello
– Screening per IgG e IgM
• Esami di II livello
– Test di Avidità per IgG
– Test Immunoblot
Test di Avidità IgG
Maturazione delle IgG: 18-20 settimane
Bassa
<35%
Moderata
35% - 45%
Alta
> 45%
Lazzarotto et al. 1997
infezione primaria acuta o recente
assenza di infezione primaria in atto o recente
Bassa Avidità:
Alta Avidità:
L’efficacia diagnostica del test di avidità per escludere una infezione
primaria nella prima parte della gravidanza è ottimale qualora il test sia
effettuato entro le 12-16 S.G.
Diagnosi infezione primaria acuta/recente
Documentata SIEROCOVERSIONE (Gold Standard)
Presenza di IgM specifiche e bassa Avidità delle IgG
Diagnosi di infezione secondaria
Incremento del titolo anticorpale delle
IgG (in presenza o meno di IgM) e alta avidità delle IgG
in soggetto precedentemente IgG positivo e IgM negativo
SOGC Clinical Practice Guideline “Cytomegalovirus Infection in Pregnancy” N 240, JOGC April 2010
Infezione primaria
acuta/recente
Infezione secondaria
IgM
IgM residue /
persistenti
POSITIVE
False positività
• Interferenze / Reattività aspecifica
• Cross-reazioni con altre infezioni
(EBV, Toxoplasma gondii, HHV6, Parvovirus b19…)
• Problemi metodologici……
Lazzarotto at al., 2004 Hum. Immunol. – Lazzarotto et al., 1998 Journal of Clinical Microbiology
CMV IgM BLOT 3.0
(Dosaggio Western Blot)
Dosaggio qualitativo immunoenzimatico
per il rilevamento in vitro degli anticorpi
IgM anti-CMV specifici, nel siero o nel plasma umano
Anti-IgM
controllo
p 38
p 52
Antigeni utilizzati
Nuove proteine di fusione
ricombinanti costituite da polipeptidi
immunogeni di 3 delle principali
proteine del CMV
(pp38 pp52 e pp150)
Ditta produttrice: MP Diagnostics (MPD)
p38 (43Kd)
p52 (38kd)
p150 (22Kd)
P 150
pp150 (proteina fosforilata del tegumento virale)
pp52 (proteina nucleare DNA-binding)
pp38
(proteina del capside virale)
Interpretazione raccomandata
Nessuna banda presente o tutte
le bande in assenza della p52
Presenza della sola p52
Presenza di 2/3 bande
specifiche, inclusa la p52
NEGATIVO
Anti-IgM
controllo
INDETERMINATO
p 38
POSITIVO
p 52
Interpretazione consigliata: indicazione diagnostica
Solo p52 + p38
p52 + p150
(con o senza p38)
INFEZIONE PRIMARIA
p52 > p150 INFEZIONE PRIMARIA
p52 < p150 INFEZIONE SECONDARIA
p52 = p150 INDIFFERENZIATA
Solo p52
POSSIBILE INFEZIONE PRIMARIA
(Ripetere entro 10-30 giorni)
p150
Scopo
Valutare se il test CMV IgM BLOT
è in grado, oltre che confermare le IgM specifiche,
di fornire al clinico una
informazione diagnostica aggiuntiva,
nella interpretazione di una infezione da CMV in gravidanza,
grazie alla differenziazione tra infezione primaria e secondaria,
sulla base del diverso profilo anticorpale
Studio: periodo giugno 2013 - settembre 2014
• Analizzati 87 campioni di siero con presenza di IgM
Algoritmo diagnostico
IgG assenti
IgM presenti
Test screening: CLIA Liaison (Diasorin)
Test IgG Avidity: ELISA Chorus (Diesse)
Risultati 1
Interpretazione raccomandata
87 campioni
23
4
NEGATIVI
INDETERMINATI
60
POSITIVI
Nessuna banda presente o tutte
le bande in assenza della p52
Presenza della sola p52
Presenza di 2/3 bande
specifiche, inclusa la p52
Risultati 2
60 POSITIVI
Presenza di 2/3 bande
specifiche, inclusa la p52
Interpretazione consigliata:
indicazione diagnostica
27 INFEZIONI PRIMARIE
p52 + p38
p52 > p150
16 INFEZIONI SECONDARIE
p52 < p150
17 INDIFFERENZIATE
p52 = p150
Riferimento per confrontare i risultati
(consenso)
• Sierologia convenzionale:
– risultati test di screening e test di avidità per IgG
(inclusi quelli relativi ad esami precedenti/successivi)
• (Eventuali risultati PCR Real Time per CMV DNA)
• (Eventuali dati clinici)
23 NEGATIVI
per CMV IgM BLOT
Nessuna banda presente o tutte
le bande in assenza della p52
CONFRONTO con CONSENSO
• 10 Falsi positivi al test di screening
• 13 “Code” di infezioni primarie ??
10
FALSI POSITIVI SCREENING
K-
pz
K+
Anti-IgM
contr.
Paziente
19/07/2013:
25 S.G.
IgG
IgM
(U/ml)
(U/ml)
17/06/2013
N
23
19/07/2013
N
22
Data
S.G. * : Settimane di Gestazione
CMV IgG (CLIA)
Negativo <12
Dubbio 12-14
Positivo >14
CMV IgM (CLIA)
Negativo <18
Dubbio 18-22
Positivo >22
CMV IgM BLOT
p 38
interpretazione
p 52
NEG
p 150
10
K+
FALSI POSITIVI SCREENING
pz
Anti-IgM
contr.
Data
IgG
IgM
(U/ml)
(U/ml)
19/06/2014
N
124
26/06/2014
N
>140
CMV IgM BLOT
interpretazione
NEG
p 38
p 52
p 150
20/07/2014
CMV IgG (CLIA)
Negativo <12
Dubbio 12-14
Positivo >14
N
CMV IgM (CLIA)
Negativo <18
Dubbio 18-22
Positivo >22
>140
13
K+
IgM RESIDUE (“Code”) ????
pz
Anti-IgM
contr.
Paziente 03/02/14 10 S.G.
p 38
p 52
Data
03/02/2014
CMV IgG (CLIA)
Negativo <12
Dubbio 12-14
Positivo >14
CMV IgM BLOT
IgG
IgM
IgG Avidity
(U/ml)
(U/ml)
(%)
interpretazione
83
NEG
85
22
CMV IgM (CLIA)
Negativo <18
Dubbio 18-22
Positivo >22
Avidity IgG (ELISA)
Avidity bassa <30
Avidity media 30-40
Avidity alta
>40
p 150
27 INFEZIONI PRIMARIE
per CMV IgM BLOT
CONFRONTO con CONSENSO
•• 9
Infezioniprimarie
primarieacute/recenti
acute / recenti
10 Infezioni
•• 10
10
•• 3
4
•• 1
3
Infezioni
18-20 weeks)
Infezioni passate
primarie(oltre
non recenti
??
Cross-reazioni
Cross-reazioni (EBV)
(EBV) ??
Interpretazione
Interpretazione discordante
discordante
p52 + p38
p52 > p150
3
K+
SIEROCOVERSIONI
Anti-IgM
contr.
Paziente 21/02/2014: 10 S.G.
Data
IgG
IgM
(U/ml)
(U/ml)
21/02/14
N
53
28/02/14
30
90
IgG Avidity
(%)
IgM BLOT
(bande)
p52 > p150
pz
IgM BLOT
interpretazione
POS
IgM BLOT
indicazione
diagnostica
Infezione
Primaria
p 38
p 52
18
p 150
CMV DNA (PCR Real Time) su sangue: POS
CMV DNA (PCR Real Time quantitativa) su sangue: 4016 gen/ml
CMV IgG (CLIA)
Negativo <12
Dubbio 12-14
Positivo >14
CMV IgM (CLIA)
Negativo <18
Dubbio 18-22
Positivo >22
Avidity IgG (ELISA)
Avidity bassa <30
Avidity media 30-40
Avidity alta
>40
7
PRIMARIE RECENTI
K+
pz
Anti-IgM
controllo
Paziente 02/12/2013: 32 S.G.
Data
02/12/13
IgG
IgM
(U/ml)
(U/ml)
IgG
Avidity
72
81
23
IgM BLOT
(bande)
IgM BLOT
interpretazione
IgM BLOT
indicazione
diagnostica
p52 > p150
+ p38
POS
Infezione
Primaria
(%)
p 38
p 52
p 150
CMV DNA (PCR Real Time) su sangue: POS
CMV DNA (PCR Real Time quantitativa) su sangue: 3397 gen/ml
CMV IgG (CLIA)
Negativo <12
Dubbio 12-14
Positivo >14
CMV IgM (CLIA)
Negativo <18
Dubbio 18-22
Positivo >22
Avidity IgG (ELISA)
Avidity bassa <30
Avidity media 30-40
Avidity alta
>40
10
K+
PRIMARIE NON RECENTI ????
pz
Anti-IgM
contr.
Paziente
23/04/2014: 16 S.G.
p 38
Data
23/04/14
IgG Avidity
IgM BLOT
IgM BLOT
IgM BLOT
(U/ml)
(%)
(bande)
interpretazione
indicazione
diagnostica
26
72
p52 > p150
POS
Infezione
Primaria
IgG
IgM
(U/ml)
84
p 52
p 150
CMV IgG (CLIA)
Negativo <12
Dubbio 12-14
Positivo >14
CMV IgM (CLIA)
Negativo <18
Dubbio 18-22
Positivo >22
Avidity IgG (ELISA)
Avidity bassa <30
Avidity media 30-40
Avidity alta
>40
4
K+
CROSS-REAZIONI CON EBV ????
Anti-IgM
contr.
CMV
Data
IgG
IgM
(U/ml)
(U/ml)
pz
IgG Avidity
IgM BLOT
(%)
(bande)
IgM BLOT
interpretazione
IgM BLOT
indicazione
diagnostica
p 38
07/07/14
79
50
87
p52 > p150
POS
Infezione
Primaria
p 52
EBV
Data
Monotest
IgG
IgM
(U/ml)
(D.O.)
VCA
IgM
EBNA
IgG
p 150
07/07/14
CMV IgG (CLIA)
Negativo <12
Dubbio 12-14
Positivo >14
+++
34
CMV IgM (CLIA)
Negativo <18
Dubbio 18-22
Positivo >22
POS
POS
Avidity IgG (ELISA)
Avidity bassa <30
Avidity media 30-40
Avidity alta
>40
NEG
EBV IgG (ELISA)
Negativo <25
Dubbio 25-50
POS Deb. 50-100
Positivo >100
3
K+
CASI DISCORDANTI
pz
Anti-IgM
contr.
Data
IgG
IgM
(U/ml)
(U/ml)
IgG Avidity
IgM BLOT
(%)
(bande)
IgM BLOT
interpretazione
IgM BLOT
indicazione
diagnostica
p 38
10/10/13
71
NEG
26/03/14
161
51
p 52
73
p52 > p150
+ p38
POS
Infezione
Primaria
p 150
Fattore reumatoide Negativo
IgM EBV Negative
CMV IgG (CLIA)
Negativo <12
Dubbio 12-14
Positivo >14
CMV IgM (CLIA)
Negativo <18
Dubbio 18-22
Positivo >22
Avidity IgG (ELISA)
Avidity bassa <30
Avidity media 30-40
Avidity alta
>40
16 INFEZIONI SECONDARIE
per CMV IgM BLOT
CONFRONTO con CONSENSO
• 11
•5
Infezioni secondarie ???
Interpretazione discordante
p52 < p150
11
K+
SECONDARIE ????
pz
Anti-IgM
contr.
Paziente
20/03/14: 13 S.G.
p 38
Data
20/03/14
IgG
IgM
(U/ml)
(U/ml)
116
21
IgG Avidity
(%)
IgM BLOT
(bande)
IgM BLOT
interpretazione
IgM BLOT
indicazione
diagnostica
78
p52 < p150
POS
Infezione
Secondaria
p 52
p 150
CMV IgG (CLIA)
Negativo <12
Dubbio 12-14
Positivo >14
CMV IgM (CLIA)
Negativo <18
Dubbio 18-22
Positivo >22
Avidity IgG (ELISA)
Avidity bassa <30
Avidity media 30-40
Avidity alta
>40
11
K+
SECONDARIE ????
pz
Anti-IgM
contr.
Paziente
31/12/13: 20 S.G.
p 38
Data
31/12/13
IgG Avidity
IgG
IgM
(U/ml)
(U/ml)
(%)
106
22
53
IgM BLOT
(bande)
IgM BLOT
interpretazione
IgM BLOT
indicazione
diagnostica
p52 < p150
+ p38
POS
Infezione
Secondaria
p 52
p 150
CMV IgG (CLIA)
Negativo <12
Dubbio 12-14
Positivo >14
CMV IgM (CLIA)
Negativo <18
Dubbio 18-22
Positivo >22
Avidity IgG (ELISA)
Avidity bassa <30
Avidity media 30-40
Avidity alta
>40
5
K+
CASI DISCORDANTI
pz
Anti-IgM
contr.
Paziente 05/08/13 18 S.G.
p 38
Data
05/08/13
IgG
IgM
IgG Avidity
IgM BLOT
IgM BLOT
(bande)
IgM BLOT
interpretaz
(U/ml)
(U/ml)
(%)
90
48
27
p52 < p150
POS
Infezione
Secondaria
indicazione
diagnostica
p 52
p 150
Stessi dati nel 07/2013 in altra sede
CMV IgG (CLIA)
Negativo <12
Dubbio 12-14
Positivo >14
CMV IgM (CLIA)
Negativo <18
Dubbio 18-22
Positivo >22
Avidity IgG (ELISA)
Avidity bassa <30
Avidity media 30-40
Avidity alta
>40
5
K+
CASI DISCORDANTI
pz
Anti-IgM
contr.
Data
01/07/14
IgG
IgM
(U/ml)
(U/ml)
IgG Avidity
IgM BLOT
(%)
(bande)
NEG 78
p52 < p150
IgM BLOT
interpretazione
19
>140
NC*
p52 < p150
+ p38
NC * : non calcolabile per basso titolo di IgG
CMV IgG (CLIA)
Negativo <12
Dubbio 12-14
Positivo >14
CMV IgM (CLIA)
Negativo <18
Dubbio 18-22
Positivo >22
Avidity IgG (ELISA)
Avidity bassa <30
Avidity media 30-40
Avidity alta
>40
indicazione
diagnostica
POS
Infezione
secondaria
POS
Infezione
secondaria
+ p38
14/07/14
IgM BLOT
p 38
p 52
p 150
5
K+
CASI DISCORDANTI
Paziente 08/03/14 25 S.G.
Data
08/03/14
Anti-IgM
contr.
IgG
IgM
IgG Avidity
IgM BLOT
(U/ml)
(U/ml)
(%)
(bande)
69
50
9
p52 < p150
IgM BLOT
interpretaz
IgM BLOT
indicazione
diagnostica
POS
Secondaria
+ p38
19/03/14
70
58
10
pz
p52 < p150
p 38
p 52
POS
Secondaria
+ p38
02/04/14
70
51
p 150
16
CMV DNA (PCR Real Time) su sangue: NEG
CMV DNA (PCR Real Time) su urina: POS <748 gen/ml
Gennaio: sintomi
CMV IgG (CLIA)
Negativo <12
Dubbio 12-14
Positivo >14
CMV IgM (CLIA)
Negativo <18
Dubbio 18-22
Positivo >22
Avidity IgG (ELISA)
Avidity bassa <30
Avidity media 30-40
Avidity alta
>40
17 INDIFFERENZIATE
p52 = p150
per CMV IgM BLOT
CONFRONTO con CONSENSO
• 9 Infezioni primarie acute/recenti
• 6 Infezioni primarie non recenti o secondarie ??
• 2 Cross-reazioni ??
SIEROCOVERSIONE
K+
pz
Paziente 07/04/2014: 9 S.G.
Data
17/04/12
07/04/14
IgG
IgM
(U/ml)
(U/ml)
N
N
N
IgG Avidity
IgM BLOT
(%)
(bande)
129
11/04/04
14
122
23/04/14
35
102
IgM BLOT
interpretaz.
IgM BLOT
p52 = p150
+ p38
POS
Indifferenziata
p52 = p150
+ p38
POS
indicazione
diagnostica
Indifferenziata
6
CMV IgM (CLIA)
Negativo <18
Dubbio 18-22
Positivo >22
p 38
p 52
p 150
11/04/2014: CMV DNA (PCR Real Time) su sangue: POS
CMV DNA (PCR Real Time quantitativa) su sangue: 4016 gen/ml
CMV IgG (CLIA)
Negativo <12
Dubbio 12-14
Positivo >14
Anti-IgM
contr.
Avidity IgG (ELISA)
Avidity bassa <30
Avidity media 30-40
Avidity alta
>40
Siero
intero
K+
Anti-IgM
controllo
IgM BLOT
Interpretazione
IgM BLOT
p 38
Indicazione
diagnostica
p 52
p52 = p150
+ p38
POS
Indifferenziata
p52 > p150
+ p38
POS
Infezione
primaria
07/04/2014
9 S.G.
IgM BLOT
Siero
intero
Siero
Dil 1:10
(bande)
p 150
Siero
Dil. 1:10
4 INDETERMINATI
Solo p52
per CMV IgM BLOT
CONFRONTO con CONSENSO
• 2 Infezioni primarie non recenti o secondarie ??
• 2 Cross-reazioni ??
CROSS-REAZIONE CON Toxoplasma gondii ???
K+
pz
Paziente 16/05/14 11 S.G.
CMV
Data
IgG
IgM
(U/ml)
(U/ml)
Anti-IgM
contr.
IgG Avidity
(%)
IgM
BLOT
IgM BLOT
interpretaz
diagnostica
(bande)
16/05/14
67
21
89
INDETER
MINATA
p52
IgM BLOT
indicazione
Possibile
Infezione
primaria
p 38
p 52
TOXO
Data
IgG
IgM
(UI/ml)
(UA/ml)
IFA
Ig Tot
IFA IgM
IgA
IgG Avidity
(%)
p 150
16/05/14
31
154
1:1024
1:400
Pos
6
(600 UI)
CMV IgG (CLIA)
Negativo <12
Dubbio 12-14
Positivo >14
CMV IgM (CLIA)
Negativo <18
Dubbio 18-22
Positivo >22
Avidity IgG (ELISA)
Avidity bassa <30
Avidity media 30-40
Avidity alta
>40
TOXO IgG (CLIA)
Negativo <7.2
Dubbio 7.2-8.8
Positivo >8.8
TOXO IgM (CLIA)
Negativo <8
Dubbio 8-10
Positivo >10
Interpretazione raccomandata
Nessuna banda presente o tutte
le bande in assenza della p52
Presenza della sola p52
Presenza di 2/3 bande
specifiche, inclusa la p52
NEGATIVO
Anti-IgM
controllo
INDETERMINATO
p 38
POSITIVO
p 52
Interpretazione consigliata: indicazione diagnostica
Solo p52 + p38
p52 + p150
(con o senza p38)
INFEZIONE PRIMARIA
p52 > p150 INFEZIONE PRIMARIA
p52 < p150 INFEZIONE SECONDARIA
p52 = p150 INDIFFERENZIATA
Solo p52
POSSIBILE INFEZIONE PRIMARIA
(Ripetere entro 10-30 giorni)
p 150
Come interpretare???
Anti-IgM
contr.
p 38
p 52
Cut-off di riferimento?
Lettore automatico?
p 150
Scopo
Valutare se il test CMV IgM BLOT
è in grado, oltre che confermare le IgM specifiche,
di fornire al clinico una
informazione diagnostica aggiuntiva,
nella interpretazione di una infezione da CMV in gravidanza,
grazie alla differenziazione tra infezione primaria e secondaria,
sulla base del diverso profilo anticorpale
Conclusioni 1
Test CMV IgM BLOT utile per confermare le IgM specifiche
Test CMV IgM BLOT non sempre in grado
di fornire una informazione diagnostica aggiuntiva
Limitarsi alla interpretazione raccomandata del profilo
evitando di fornire l’indicazione diagnostica sulla base della
interpretazione consigliata
Conclusioni 2
Possibilità di datare una infezione solo grazie al valore della
Avidità delle IgG
Test Avidity: ritenuto il test più affidabile in commercio
per idendificare una infezione primaria in gravidanza
se eseguito entro le 16 S.G.
Consigliato non usare solo
test IgG Avidity per
interpretazione IgM POS
Test Avidity: limiti
• Eterogeneità e mancanza di standardizzazione tra
Kit commerciali
•Difficoltà di interpretare valori intermedi
• Problematiche su pazienti con IgG di basso titolo
•Ritardo maturazione avidità in donne in gravidanza
• Variabilità biologica nella maturazione della avidità
Strategia diagnostica
Utilizzo combinato di più test avanzati
in epoca gestazionale corretta
Algoritmo diagnostico consigliato
Test di screening per IgG e IgM
CMV IgM BLOT
+
CMV IgG Avidity
< 30% delle donne in gravidanza con IgM pos al test di screening
hanno un profilo sierologico di infezione primaria acuta/recente
Grazie per l’attenzione!!!