AISpA Associazione Italiana Spondiloartriti - Onlus Presidente: Giuseppe Salvatore Oranges CHI SIAMO L’Associazione Italiana Spondiloartriti (AISpAonlus) è una Onlus (Organizzazione non lucrativa di utilità sociale) che ha lo scopo di aiutare e migliorare la qualità della vita dei pazienti affetti da spondiloartriti, mediante la pianificazione di iniziative socio sanitarie e legislative e culturali. La Diagnosi Precoce insieme alla Riabilitazione Reumatologica rappresentano il tema su cui l’AISpA insiste (due congressi medici negli ultimi due anni) per far conoscere la patologia e poter intervenire in tempo fin dal suo primo esordio (intorno ai sedici anni i primi sintomi). L’associazione nasce a Bologna nel 1987 ma, in seguito al sensibile aumento dei soci, oggi la sua attività copre l’intero territorio nazionale. L’AISpA per la sua costante attività sociale e scientifica ha ottenuto riconoscimenti anche a livello internazionale con l’ingresso nella federazione ASIF (Ankilosing Spondylitis International Federation). Oggi l’AISpA gode anche dell’appoggio amichevole della Nazionale Italiana Cantanti. In elenco i membri dell’AISpA Consiglio Direttivo Presidente: Giuseppe Salvatore Oranges Vice Presidente e Tesoriere: Gino Ferioli Direttore generale: Vito Barbera Segretaria di Presidenza: Antonella Ferri Segretario: Gabriele Poggioli Relazioni esterne: Nadia Dalmonte Responsabile area Toscana, Umbria e Liguria Daniela Margheri LA SPONDILOARTRITE La Spondiloartrite Anchilosante è una malattia infiammatoria cronica, che interessa la colonna vertebrale in toto. É caratterizzanata da infiammazione e da anchilosi ad iniziare dalle articolazioni sacro-iliache in direzione ascendente, artrite infiammatoria delle articolazioni sinoviali del radiche ed ossificazione dei legamenti della colonna. Talvolta interessa le articolazioni periferiche, soprattutto le radici degli arti (anche e spalle, nella cosiddetta varietà “Rizomelica”). OSPEDALE S. ORSOLA: breve storia Si ritiene che il primo nucleo dell’Ospedale S. Orsola sia sorto nel 1592, proprio fuori dalle mura (oggi viali della circonvallazione) della città di Bologna. Inizialmente, in ragione della sua collocazione, era destinato all’accoglienza degli emarginati, mentre in seguito vi trovarono ricovero i malati incurabili. Nel 1809 l’Ospedale disponeva di 273 posti letto; da quel periodo divenne sempre più forte l’attenzione della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Bologna, tanto che, tra il 1860 e il 1869, il S. Orsola ne divenne definitivamente la struttura di supporto assistenziale, e l’antico ricovero si trasformò in un Ospedale con caratteristiche più moderne. Nel 1929 a seguito della crescita continua in termini di dimensioni, di specialità considerate e di insegnamenti previsti, venne avviata la programmazione di un nuovo assetto edilizio. Nel 1978 la riforma del Servizio Sanitario Nazionale determinò la fusione del S. Orsola con l’Ospedale Malpighi, una struttura specialistica di grandi dimensioni costruita negli anni ‘70 del Novecento. L’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S. Orsola-Malpighi oggi è uno dei quattro grandi ospedali di Bologna, ed è oggi sede della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Bologna. Consiglio Direttivo L’ospedale è costituito da 27 padiglioni e si snoda per circa 600 metri (1 km se si considera anche l’area Malpighi) attorno ad un viale alberato centrale, che dà un senso di amenità all’ambiente micro-urbano del policlinico; ha un’estensione di circa 21 ettari. I Dipartimenti • Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare • Dipartimento di Chirurgie Specialistiche e Anestesiologia • Dipartimento di Ematologia, Oncologia e Medicina di Laboratorio • Dipartimento Emergenza/Urgenza, Chirurgia Generale e dei Trapianti • Dipartimento Malattie Apparato Digerente e Medicina Interna • Dipartimento Medicina Interna, dell’Invecchiamento e Malattie Nefrologiche • Dipartimento Salute della Donna, del Bambino e dell’Adolescente La Struttura Semplice Dipartimentale di Malattie del Metabolismo e Dietetica Clinica è una struttura con competenza specialistica in campo metabolico e nutrizionale che risponde sia alle esigenze degli utenti esterni sia delle UU.OO/Servizi del Policlinico. Impegno della struttura è fornire all’utenza un servizio ispirato ai principio di qualità nella gestione, programmazione ed erogazione delle prestazioni e rivolto al miglioramento continuo. Il Personale è sensibilizzato a far sì che le prestazioni rispettino i diritti del paziente e che rispondano ai criteri di etica, efficacia, efficienza, imparzialità e continuità assistenziale. L’attività ambulatoriale rivolta all’utenza esterna è espletata in regime di convenzione con il SSN e si articola in 8 linee operative di diagnosi e terapia. La struttura è sede di Attività Didattica - Formativa nell’ambito di corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia e Dietistica e di Scuole di Specializzazione Mediche e svolge regolarmente attività di ricerca in campo metabolico. Alla struttura afferisce ed è attivo il progetto relativo al “Trattamento integrato della grande obesità”. La nostra SSD si pone inoltre come struttura di supporto e di riferimento per le associazioni dei pazienti, in particolare per A.I.Sp.A. Onlus (Associazione Italiana Spondiloartriti) , l’Associazione Diabetici della Provincia di Bologna, della componente regionale dell’Associazione Italiana Celiachia e dell’associazione di volontariato GO Team creata dai pazienti che hanno seguito i percorsi di Terapia Cognitivo Comportamentale tenuti presso la nostra SSD. Linee Assisitenziali: • • • • • • • Obesità Diabete mellito Sindrome Metabolica Dislipidemie Iperuricemia e gotta Epatopatie Metaboliche (steatosi epatica e steatoepatite non alcolica) Sindromi ipoglicemiche • Disturbi del comportamento alimentare correlati all’obesità L’organizzazione è così strutturata: • • • • • • • Visite internistiche orientate alla malattie metaboliche Ambulatorio prelievi e test funzionali metabolici Ambulatorio calorimetria indiretta e bioimpedenziometria Test di fitness cardiorespiratoria Diagnostica dei Disturbi del Comportamento Alimentare associati all’obesità Attività di consulenza nutrizionale per i pazienti degenti e per i pazienti afferenti agli ambulatori dell’Ospedale Attività di didattica • Attività di ricerca Direttore GIULIO MARCHESINI REGGIANI Coordinatore Tecnico/Infermieristico Di Domizio S. Padiglione Padiglione 7 Equipes Équipe dietiste Équipe medici e psicologi/pedagogisti Riferimenti / telefono Direttore Prof. Giulio Marchesini 051 6364889 Dott. Gabriele Forlani 051 6364189 Dott. Nicola Villanova 051 6363688 Coord. Dietista Dr.ssa Silvia Di Domizio 051 6364181 PROGETTO INDIO - SP 1 AISpA Onlus - Associazione Italiana Spondiloartriti - Area Scientifica PROGETTO ALIMENTAZIONE E SALUTE Nome paziente: _______________________ Dolore insopportabile Assenza di dolore Figura 1 - Scala analogica visiva (VAS) La scala Short Form McGill’s Pain Questionnaire (SF-MGPQ)2 consiste in 15 espressioni che descrivono il dolore. Il paziente deve segnare con una crocetta l’aggettivo che gli sembra più appropriato a descrivere il proprio dolore con un valore che va da 0 a 3 (0 = nessun dolore, 3 = il massimo dolore). L’intensità del dolore viene valutata dalla somma dei 15 punteggi. (figura 2). AISpA Onlus -‐ Associazione Italiana Spondiloartriti -‐ Area Scientifica Progetto alimentazione e salute in collaborazione con l’Istituto di Scienze dell’Alimentazione dell’Università di Bologna. 2 AISpA Onlus - Associazione Italiana Spondiloartriti - Area Scientifica PROGETTO ALIMENTAZIONE E SALUTE Figura 2 – Short form McGill’s Pain Questionnaire 2 Melzack R. The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain. 1987 ;30:191-7. AISpA Onlus -‐ Associazione Italiana Spondiloartriti -‐ Area Scientifica Progetto alimentazione e salute in collaborazione con l’Istituto di Scienze dell’Alimentazione dell’Università di Bologna. 3 AISpA Onlus - Associazione Italiana Spondiloartriti - Area Scientifica PROGETTO ALIMENTAZIONE E SALUTE AISpA Onlus -‐ Associazione Italiana Spondiloartriti -‐ Area Scientifica Progetto alimentazione e salute in collaborazione con l’Istituto di Scienze dell’Alimentazione dell’Università di Bologna. 4 AISpA Onlus - Associazione Italiana Spondiloartriti - Area Scientifica PROGETTO ALIMENTAZIONE E SALUTE Il BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) è un indice composto di 10 scale graduate da 0 a 100 nelle quali il malato indica il suo grado di limitazione funzionale8 (figura 7). AISpA Onlus -‐ Associazione Italiana Spondiloartriti -‐ Area Scientifica Progetto alimentazione e salute in collaborazione con l’Istituto di Scienze dell’Alimentazione dell’Università di Bologna. 5 AISpA Onlus - Associazione Italiana Spondiloartriti - Area Scientifica PROGETTO ALIMENTAZIONE E SALUTE AISpA Onlus -‐ Associazione Italiana Spondiloartriti -‐ Area Scientifica Progetto alimentazione e salute in collaborazione con l’Istituto di Scienze dell’Alimentazione dell’Università di Bologna. 6 AISpA Onlus - Associazione Italiana Spondiloartriti - Area Scientifica PROGETTO ALIMENTAZIONE E SALUTE Anche l’indice funzionale di Dougados9 è un’autovalutazione del malato delle difficoltà che incontra nella vita quotidiana (figura 8). AISpA Onlus -‐ Associazione Italiana Spondiloartriti -‐ Area Scientifica Progetto alimentazione e salute in collaborazione con l’Istituto di Scienze dell’Alimentazione dell’Università di Bologna. INTEGRAZIONE DIETETICA DI OMEGA 3 NELLE SPONDILOARTRITI PROGETTO INDIO_SP In collaborazione con l’Associazione Italiana Spondiloartriti (AISpA) Sperimentatore Responsabile dello studio: Dott. Nicola Villanova Altri sperimentatori: Dott.ssa Rebecca Marzocchi, Dott.ssa Anna Simona Sasdelli Dietiste: Dott.ssa Elena Stagni, Dott.ssa Giulietta Tarrini INDIO-‐SP Versione finale del 6/9/2012, approvazione del Comitato Etico: 9/10/2012 SANA E CORRETTA ALIMENTAZIONE: PERCHÉ? (Dott.ssa Elena Stagni) Negli ultimi decenni l’alimentazione dell’uomo ha subito importanti cambiamenti sia da un punto di vista qualitativo che quantitativo: il numero delle persone in deficit alimentare si è drasticamente ridotto, ma l’aumentata disponibilità di cibo, associata alla sedentarietà, ha determinato anche un importante incremento delle patologie croniche, tra cui obesità, diabete tipo 2, ipertensione, dislipidemie, malattie cardiovascolari, e alcune forme di tumore che sono responsabili della maggior parte dei decessi in Europa (86%, WHO 2008). Per capire come siamo arrivati a tale situazione occorre tornare all’epoca dei nostri antenati, la cui alimentazione era prevalentemente costituita da prodotti vegetali e prodotti carnei: l’australopiteco, comparso in Africa quattro milioni di anni fa, si cibava di frutti, fogliame tenero, larve e insetti. Il bipedismo ha poi consentito al capostipite della linea ominina, di scendere dagli alberi e di iniziare lo sfruttamento di radici, tuberi, semi e noci, di cui si sono nutriti per milioni di anni anche i suoi discendenti, quindi i parantropi e le prime specie del genere Homo. Il consumo della carne ha avuto inizio in un secondo momento, con la comparsa dell’Homo habilis avvenuta due milioni di anni fa, mentre quello dei prodotti ittici e dei primi cereali viene attribuito all’Homo sapiens, specie a cui noi uomini attuali apparteniamo, comparso 200.000 anni fa. A seguito della rivoluzione agropastorale del Neolitico (10.000 anni fa), ma soprattutto dello sviluppo dell’industria alimentare (200 anni fa), l’alimentazione umana si è andata arricchendo di nuovi prodotti, come le uova, i salumi, il latte e i derivati, il sale, le bevande alcoliche, i cereali raffinati, gli oli vegetali, il junk food e contemporaneamente si è ridotto il consumo di frutta, verdura, cereali integrali, pesce, carne magra cosi come il livello di attività fisica svolta giornalmente (i cacciatori-‐raccoglitori impiegavano la maggior parte del tempo nella ricerca delle risorse alimentari necessarie alla loro sopravvivenza). In un“breve”lasso di tempo si è quindi verificato un grosso e repentino cambiamento nello stile di vita dell’uomo che non è stato però compensato dalla selezione di un nuovo genotipo: l’incontro del genoma umano con nuove molecole alimentari richiede infatti migliaia, non solo centinaia, di anni per generare fenotipi adattati e come conseguenza della “improvvisa” discordanza tra genetica e ambiente, le “patologie del benessere” hanno fatto la loro comparsa sulla scena del mondo occidentale. Fig.1 -‐ Evoluzione e obesità La soluzione ai problemi attuali potrebbe ora apparire scontata ed essere individuata in un ritorno alla “dieta paleolitica”, che però è altamente sconsigliato per il cambiamento, in termini di qualità, a cui è andato incontro il cibo. Un esempio? I prodotti carnei, estremamente differenti da quelli alla portata dei cacciatori-‐ raccoglitori. Ma allora, cosa dobbiamo fare per raggiungere e mantenere un buono stato di salute? Mettere in atto i consigli proposti dalle “Linee guida per una sana e corretta alimentazione”, documenti nati da evidenze di studi epidemiologici, che ci aiutano a porre rimedio agli errori alimentari e comportamentali avvenuti negli ultimi 200 anni, a vivere quindi meglio nell’ambiente in cui ora ci troviamo, e che devono essere utilizzate per proporre un grande cambiamento di rotta, tornare quindi a seguire i nostri bisogni nutrizionali e non i desideri del palato. INDIO_SP Versione finale del 6/9/2012, approvata il 9/10/2012 COSA SI INTENDE PER “SANA E CORRETTA ALIMENTAZIONE?” (Dott.ssa Elena Stagni) Per “sana e corretta alimentazione”si intende una tipologia di dieta che assicura un’adeguata assunzione giornaliera di calorie e una corretta proporzione dei vari nutrienti, quindi una dieta che permette di raggiungere e/o mantenere un peso corporeo ragionevole, ma anche di prevenire e/o contrastare gli eccessi e le carenze nutrizionali che possono manifestarsi indipendentemente dal peso di un soggetto. La nostra alimentazione deve quindi essere corretta sia da un punto di vista quantitativo che qualitativo: le calorie da introdurre giornalmente devono essere stabilite sulla base del fabbisogno energetico di un soggetto (che varia in funzione di età, sesso, misure antropometriche, attività fisica, ecc.) e in seguito assunte sottoforma di proteine, grassi e carboidrati ripartiti tra loro in maniera equilibrata (INRAN -‐ Istituto Nazionale di Ricerca sugli Alimenti e la Nutrizione: 15-‐20% protidi, 30% lipidi, 50-‐55% glucidi). Fatta eccezione per alcune patologie che richiedono diete specifiche nelle quali il nutriente in eccesso o in difetto che le determina o aggrava deve essere attentamente calcolato e controllato, se la dieta è varia è in grado di fornire in giuste quantità tutti i micro e macronutrienti di cui il nostro organismo ha bisogno. La nuova piramide alimentare mediterranea, realizzata nel 2009 dall’INRAN in collaborazione con il CIISCAM (Centro Interuniversitario Internazionale di Studi sulle Culture Alimentari Mediterranee), rappresenta un modello di dieta di riferimento per la popolazione adulta in buono stato di salute e propone, sulla base delle linee guida stilate dall’INRAN nel 2003, indicazioni generali sulla quantità e la frequenza di consumo dei vari prodotti alimentari, che possono essere utilizzate come spunto per migliorare la propria alimentazione. Fig. 2 -‐ Piramide alimentare Italiana La piramide è suddivisa in settori nei quali vengono inseriti i diversi alimenti/gruppi alimentari; va letta dal basso verso l’alto in relazione alla frequenza con cui dovrebbero essere consumati i vari alimenti per garantire un introito ottimale di tutti i nutrienti: alla base si trovano gli alimenti da consumare più frequentemente e salendo verso il vertice quelli da limitare e/o consumare occasionalmente, come indicato sul lato sinistro della piramide. All’interno di ciascun settore viene indicato il numero ideale di porzioni e, nell’ambito dei diversi gruppi alimentari, si suggerisce di variare la scelta affinché la nostra dieta possa essere equilibrata e completa. Da notare alla base della piramide l’indicazione inerente al consumo giornaliero di acqua, necessario per compensare le perdite dovute alla traspirazione attraverso la pelle e le mucose e alla produzione di urina e feci. Viene inoltre suggerito di scegliere sempre prodotti di stagione, provenienti dal territorio nazionale, e di vivere il momento del pasto come una occasione di convivialità e piacere, nel rispetto della tradizione Italiana. Infine, anche all’attività fisica viene conferito un ruolo di primaria importanza: una dieta sana deve infatti essere sempre associata allo svolgimento di un’attività fisica moderata ma regolare poiché, come disse Ippocrate nel 400 a.c., “mangiare solamente non manterrà l’uomo in buona salute; INDIO_SP Versione finale del 6/9/2012, approvata il 9/10/2012 egli dovrà fare inoltre dell’esercizio fisico, poiché, pur avendo qualità opposte, agiscono insieme nel generare salute”. DIETA E SPONDILOARTRITE: SI PUO’ FARE QUALCOSA? (Dott.ssa Anna Simona Sasdelli) assunzione con la dieta e può essere influenzato dal consumo di alimenti ricchi di omega-‐6, come salumi, carni grasse, tuorlo d'uovo, semi di girasole, olive e relativi oli. Gli acidi grassi omega-‐ 3, il cui capostipite è l'acido alfa-‐linolenico, sono invece precursori di molecole ad effetto anti-‐ infiammatorio, e riducono la chemiotassi leucocitaria, la formazione di specie reattive dell'ossigeno e l'espressione di molecole di adesione. Sono contenuti nelle noci ( 2%), nell'olio di canapa (15-‐20%) nei semi di lino (23%) e nei semi di mirtillo rosso (49%). I derivati metabolici dell'acido alfa linolenico (acido eicosapentaenoico o EPA e acido docosaesaenoico o DHA) si trovano invece nel pesce azzurro o nei pesci grassi, come aringhe, salmone, merluzzo, sgombro, sardine, alici e tonno, e l'integrazione di acido alfa linolenico può quindi essere sostituita da quella di questi acidi grassi. E' stato dimostrato che la supplementazione di acidi grassi omega-‐3 in pazienti con spondiloartrite anchilosante ha portato un significativo miglioramento (p=0,038) dell'attività della malattia; in tali pazienti il rapporto tra omega-‐6 e omega-‐3 che ha fornito risultati migliori è di 2:1. Le spondiloartriti sono un ampio ed eterogeneo gruppo di malattie infiammatorie croniche a patogenesi autoimmune caratterizzate dal coinvolgimento della sinovia e delle entesi sia a livello della colonna che delle articolazioni periferiche. Il ruolo dei fattori dietetici nelle affezioni immuno-‐mediate sta diventando sempre più evidente; in particolare è stata rilevata una correlazione tra l'insorgenza di malattie immunologiche e l'ingestione di alimenti come latte e derivati. Il tratto gastrointestinale, deputato all'assorbimento degli alimenti, svolge un ruolo fondamentale per capire l'importanza della dieta nelle malattie immunologiche in esame. In questa sede, infatti, avviene un contatto prolungato tra gli antigeni (anche alimentari) e le strutture deposte al loro riconoscimento; l'eventuale assorbimento di questi antigeni può portare alla formazione di immunocomplessi, con conseguente produzione Una dieta priva di latticini, ricca di acidi grassi di anticorpi cross-‐reattivi spesso responsabili di omega 3 e povera di grassi saturi può quindi fenomeni infiammatori a carico dei tessuti, tra cui favorire l’effetto antinfiammatorio a livello le articolazioni. Secondo un'altra ipotesi articolare e apportare notevoli benefici anche in patogenetica, alcuni batteri Gram negativi sono termini di calo ponderale e parametri metabolici ritenuti responsabili nel favorire lo sviluppo di (glicemia e assetto lipidico): una medicina a tutti Spondiloartrite. Infatti, anche dopo la gli effetti che Vi invitiamo a “prendere” in pastorizzazione, i latticini possono contenere maniera precisa e rigorosa. frammenti batterici, che verosimilmente hanno un ruolo allergenico o di attivazione del sistema immunitario. Ne consegue che una dieta priva di latticini può modificare la flora intestinale e quindi ridurre la proliferazione di batteri patogeni. Vi sono anche numerosi studi che hanno dimostrato l'efficacia di alcune sostanze, come gli acidi grassi essenziali omega-‐6 e omega-‐ 3, nel potenziare e nell'inibire alcune tappe del processo infiammatorio. Gli acidi grassi omega-‐6, NO LATTE E meglio noti come acido linoleico, sono i DERIVATI precursori biochimici dell'acido arachidonico, da cui derivano i principali fattori coinvolti nell'intensità e nella durata delle risposte infiammatorie (eicosanoidi come prostaglandine, trombossano e leucotrieni). La quantità di acido Fig. 3 Piramide alimentare italiana modificata arachidonico all'interno delle cellule infiammatorie aumenta all'aumentare della sua INDIO_SP Versione finale del 6/9/2012, approvata il 9/10/2012 SUGGERIMENTI PER UN CORRETTO UTILIZZO DEL PIANO ALIMENTARE (Dott.ssa Elena Stagni) Gli obiettivi dello schema dietetico che Le è stato consigliato sono: • • • • • Fornire una quantità di acidi grassi polinsaturi idonea al raggiungimento di un rapporto omega 6/omega3 di 2:1; Eliminare il consumo di latte e derivati di origine animale; Fornire un appropriato apporto di calorie che permetta il raggiungimento e /o il mantenimento di un peso corporeo ragionevole; Tenere sotto controllo i grassi e gli zuccheri nel sangue, che costituiscono di per sé un fattore di rischio aggiuntivo (colesterolo, trigliceridi, glucosio); Fornire tutti i principi nutritivi nelle giuste quantità al fine di garantire la copertura del fabbisogno giornaliero di ciascuno di essi; Per raggiungere tali obiettivi è necessario che lo schema dietetico proposto venga rispettato in maniera precisa, pertanto Le consigliamo di leggere attentamente tutte le istruzioni seguenti. INDICAZIONI GENERALI È necessario ridurre le “entrate”energetiche: mangiare meno e preferire cibi a basso contenuto calorico e sazianti, come ortaggi e frutta, può essere strategico; occorre evitare diete squilibrate o molto drastiche del tipo “fai da te” che possono essere dannose per la salute. Una buona dieta ipocalorica deve sempre includere tutti gli alimenti in maniera quanto più possibile equilibrata. Il peso degli alimenti indicato in dieta si riferisce al prodotto crudo e privato degli scarti. Durante il programma di dimagrimento è bene pesare gli alimenti ogni volta che ciò è possibile ed evitare riduzioni improvvisate del peso degli stessi senza aver prima consultato il dietista/medico. Allo scopo di rendere flessibile il piano alimentare sono state previste sostituzioni per ciascun alimento calcolate a parità di contenuto in calorie: ad esempio 100 gr di pane comune possono essere sostituiti con 80 gr di crackers; il contenuto calorico non cambia, ma nel caso specifico varia il contenuto in grassi, che risulta essere maggiore nel prodotto sostitutivo; si consiglia pertanto di variare le scelte alimentari per non incedere in una dieta monotona e scorretta, cercando però di prediligere il consumo dei prodotti più semplici. Per quel che concerne le “pietanze”è necessario rispettare le frequenze di consumo previste in dieta; per le verdure si consiglia di consumare prodotti di stagione, alternando il crudo e il cotto; per la frutta, di variare le qualità evitando i prodotti più zuccherini (banana, cachi, fichi, mandarini e uva), la frutta sciroppata, disidratata (prugne secche, fichi secchi, etc) e oleosa (olive). La distribuzione dei pasti nella giornata può essere modificata (pranzo e cena invertiti), mantenendo però il frazionamento in tre pasti principali e, se previsti, uno o due spuntini. È possibile inoltre spostare alcuni alimenti dal pasto allo spuntino, se si ritiene il primo eccessivo o il secondo troppo scarso, quindi consumare, per esempio, parte del pane previsto a cena durante la mattinata. Raccomandiamo però di non ridurre eccessivamente i tre pasti che devono rimanere principali nella giornata, a partire dalla prima colazione che non deve mai essere trascurata. Nel caso in cui il pasto venga effettuato fuori casa, è bene cercare di rispettare il più possibile il programma nutrizionale. INDIO_SP Versione finale del 6/9/2012, approvata il 9/10/2012 CONDIMENTI Utilizzare a crudo sugli alimenti olio extravergine di oliva o di semi (mais), rispettando la quantità indicata in dieta; evitare il consumo di grassi come burro e panna (sono derivati del latte), lardo, strutto, margarina e salse varie (es. maionese). Condire la pasta in modo semplice, quindi con olio, sugo di pomodoro, sughi di verdure, legumi (rispettando la quantità indicata in dieta); è possibile consumare pasta in brodo di carne sgrassato, brodo vegetale, passato di verdure; per la preparazione di altre tipologie di condimenti possono essere utilizzati ingredienti previsti in dieta (es. il ragù di carne va preparato con parte della carne utilizzata come secondo piatto). Moderare il consumo di sale, limitando l’aggiunta di sale nella preparazione dei cibi, l’utilizzo del sale a tavola e l’uso di alimenti conservati o ricchi di sodio. Per insaporire gli alimenti è consigliabile utilizzare aceto di vino, di mele, balsamico, succo di limone, sugo di pomodoro, senape, spezie ed erbe aromatiche a piacere e salvo diversa indicazione (es. Reflusso GE). METODI DI COTTURA I metodi consigliati sono: ai ferri, alla piastra, in acqua, a vapore, a microonde, al forno, arrosto con l’aggiunta eventuale di succo di limone, vino bianco, brodo vegetale. Le fritture devono essere rigorosamente evitate. I grassi vanno aggiunti a cottura ultimata, utilizzando parte della quantità indicata in dieta. BEVANDE È consigliabile bere almeno 1,5 litri di acqua nell’arco della giornata, se gradita anche gassata, e bere almeno un bicchiere di acqua tiepida al mattino a digiuno e un altro la sera prima di coricarsi. Caffè, tè, infusi, tisane possono essere consumati liberamente, purchè senza zucchero (saccarosio, fruttosio) o con dolcificanti. Il consumo delle bibite light deve essere moderato. Evitare il consumo di bevande alcoliche e bibite dolci. INDIO_SP Versione finale del 6/9/2012, approvata il 9/10/2012 ATTIVITA’ FISICA È strategico aumentare le “uscite”energetiche svolgendo una maggiore attività fisica. La dieta e l’attività fisica moderata devono sempre utilizzate in modo associato, poiché come disse Ippocrate nel 400 a.c.: “Mangiare solamente non manterrà l’uomo in buona salute; egli dovrà fare inoltre dell’esercizio fisico, poiché, pur avendo qualità opposte, agiscono insieme nel generare salute”. La sedentarietà abituale, oltre a rappresentare un fattore predisponente all’obesità e al sovrappeso, rappresenta un fattore di rischio per la cardiopatia coronarica, il diabete, l’ipertensione, l’osteoporosi e varie forme di tumori. L’attività fisica moderata è un aspetto fondamentale nella terapia del sovrappeso perché permette di bruciare calorie ed è correlata con una probabilità maggiore di mantenere il peso perduto nel tempo. Inoltre il mantenimento di una vita fisicamente attiva determina un aumento del fabbisogno energetico giornaliero, quindi consente di avere anche un’alimentazione più abbondante. È consigliabile quindi camminare invece di usare auto o mezzi pubblici, utilizzare le scale invece dell’ascensore etc.; a completamento di ciò sarebbe utile aggiungere 3 o 5 volte a settimana un’attività fisica di almeno 20/30 minuti di intensità tale da provocare un moderato affaticamento (passeggiata a passo svelto, cyclette, nuoto, etc.). INDIO_SP Versione finale del 6/9/2012, approvata il 9/10/2012 INDICAZIONI DIETETICHE PER UN’ADEGUATA ASSUNZIONE DI CALCIO Il calcio è un minerale contenuto principalmente nelle ossa, ma è necessario anche per la trasmissione neuromuscolare, per l’integrità delle cellule, per diverse reazioni enzimatiche e per la coagulazione del sangue. Il corpo umano è in grado di mantenere una normale concentrazione di calcio nel sangue, utilizzando quello della dieta o, se questo non è sufficiente, quello contenuto nelle ossa. Per evitare che ciò accada, e quindi la comparsa o l’acutizzarsi dell’osteoporosi, è necessario introdurre con la dieta di tutti i giorni il quantitativo di calcio raccomandato per la popolazione italiana: 1000mg per le persone adulte, 1200mg per gli anziani, 1000mg per gli adolescenti e le donne in gravidanza, allattamento, menopausa. Gli alimenti più ricchi di calcio sono il latte e lo yogurt (1 bicchiere di latte e un vasetto di yogurt contengono 150 mg di Ca), i formaggi freschi (50g = 220mg circa di Ca), i formaggi stagionati (50g = 500mg circa di Ca), che tuttavia sono alimenti non previsti nella dieta del progetto “alimentazione e salute”. Per assicurare la quota giornaliera di calcio raccomandata dai LARN è quindi possibile: • • • • • Utilizzare acqua da tavola calcica, o bicarbonato-‐calcica (con 200-‐300 mg/l di Ca) a basso contenuto di sodio (il Na riduce l’assorbimento intestinale del Ca), quindi bere almeno 1 litro di acqua al giorno; Consumare latte o yogurt di soia; Consumare almeno tre volte alla settimana il pesce (200 g contengono circa 50 mg di Ca); Consumare in abbondanza vegetali a foglia verde scuro (cicoria, carciofi, radicchio verde, bietola, ecc.), cardi, rape, verze e cavolfiori sia cotti che crudi (due porzioni al giorno da g.150-‐200 contengono circa 150 mg di Ca) e legumi freschi (1 porzione da 150g apporta 75 mg circa di Ca); Utilizzare nella preparazione dei cibi erbe aromatiche come rucola, basilico, prezzemolo, rosmarino, ecc. anch’essi ricchi di calcio. MONITORAGGIO DEL PESO CORPOREO È necessario pesarsi con regolarità: una volta a settimana (ad esempio tutti i lunedì), sulla stessa bilancia, al mattino, a digiuno e senza vestiti; mantenere questa abitudine nel tempo aiuta a tenere sotto controllo il peso e a registrare le variazioni repentine dello stesso, sia in eccesso sia in difetto, che non sono corrette e salutari: in caso di perdita o aumento di peso troppo rapidi è bene consultare il dietista o il medico nutrizionista. Si riporta qui di seguito una tabella con 12 caselle corrispondenti alle settimane in cui il progetto “alimentazione e salute” si svolge); in ogni casella occorre riportare il peso rilevato settimanalmente. INDIO_SP Versione finale del 6/9/2012, approvata il 9/10/2012 1° settimana (inizio dieta) Kg 2° settimana Kg 3° settimana Kg 4° settimana Kg 5° settimana Kg 6° settimana Kg 7° settimana Kg 8° settimana Kg 9° settimana Kg 10° settimana Kg 11° settimana Kg 12°settimana Kg 13° settimana (fine dieta) Kg INDIO_SP Versione finale del 6/9/2012, approvata il 9/10/2012 INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE Versione Finale del 06-09-2012 TITOLO: Integrazione dietetica di Omega-3 nelle spondiloartriti PROTOCOLLO No: INDIO_SP PROMOTORE: Dott. Nicola Villanova, SSD Malattie del Metabolismo e Dietetica Clinica, AOU di Bologna, Policlinico S.Orsola-Malpighi COLLABORATORI: Dott.ssa Rebecca Marzocchi, Dott.ssa Anna Simona Sasdelli, Dott.ssa Elena Stagni (Dietista), Dott.ssa Giulietta Tarrini (Dietista) • Introduzione Gentile Signora/e, in questa Unità Operativa intendiamo svolgere una ricerca medico scientifica che si propone di verificare se un miglioramento del rapporto omega-6/omega-3, modificando la dieta giornaliera con aggiunta di cibi ricchi di acidi grassi omega-3, si traduce in una riduzione del sintomo dolore ed un miglioramento dei parametri biochimici di infiammazione e clinici di movimento. Per svolgere questa ricerca avremmo bisogno della Sua collaborazione. Prima che Lei prenda la decisione di accettare o rifiutare La preghiamo di leggere con attenzione quanto segue e di chiederci chiarimenti qualora non siano chiare le nostre spiegazioni. Vogliamo informarLa che se decide di non partecipare allo studio riceverà comunque tutte le terapie normali previste per la Sua patologia ed i medici continueranno a seguirLa con la dovuta attenzione assistenziale. Per facilitare la Sua decisione riassumiamo, nei punti seguenti, le informazioni che crediamo La possano riguardare direttamente e Le possano dunque essere utili nella decisione. • Qual è lo scopo di questo studio e perché sono stato scelto? Il razionale dello studio è quello di valutare se il consumo quotidiano di cibi ricchi di acidi grassi omega-3 possa determinare un miglioramento dei parametri clinici e biochimici nei pazienti affetti da spondiloartrite. Lo studio consiste nel seguire una dieta costituita da cibi contenenti omega-3 per un periodo di tre mesi, nell’eseguire controlli clinici e biochimici e nel compilare questionari validati sulla percezione dello stato di salute. Lei è stato scelto in quanto è affetto da spondiloartrite, ha un’età compresa tra i 18 ed i 65 anni, non presenta comorbidità psichiatriche. • Sono obbligato a partecipare? La partecipazione a questo studio è volontaria. Se decide di parteciparvi Le sarà consegnato questo modulo di informazioni da tenere e Le sarà chiesto di firmare un modulo di consenso informato. INDIO_SP Versione finale del 6/9/2012 Pagina 1 Se decide di partecipare potrà comunque interrompere lo studio in qualsiasi momento senza dare spiegazioni. Nel caso decidesse di interrompere lo studio o di non parteciparvi riceverà comunque tutte le terapie normali previste per la Sua patologia ed i medici continueranno a seguirLa con la dovuta attenzione assistenziale. • Cosa mi succede se partecipo e cosa devo fare? Nel caso decidesse di partecipare allo studio le sarà fornita la dieta con cibi ricchi di acidi grassi omega-3 elaborata dalla nostra Dietista appositamente per lo studio in corso. Lo studio sarà articolato in due visite: - durante la prima visita verranno raccolti i dati antropometrici, clinici e biochimici (peso, altezza, BMI, circonferenza vita, glicemia, insulinemia, HOMA-R, colesterolo, trigliceridi, HDL-colesterolo, LDL-colesterolo, GOT, GPT), saranno valutati gli indici di flogosi (PCR, VES, FIBRINOGENO), le verranno consegnati i questionari sul dolore (VAS, Short Form McGill’s Pain Questionnaire) e ne sarà valutato il punteggio. Le verrà inoltre consegnato uno schema dietetico personalizzato da seguire per i successivi tre mesi. - nel corso della seconda e ultima visita, dopo 3 mesi dall’inizio della dieta, saranno nuovamente raccolti i dati antropometrici, clinici e biochimici (peso, altezza, BMI, circonferenza vita, glicemia, insulinemia, HOMA-R, colesterolo, trigliceridi, HDLcolesterolo, LDL-colesterolo, GOT, GPT), gli indici di flogosi (PCR, VES, FIBRINOGENO), e i punteggi dei questionari sul dolore (VAS, Short Form McGill’s Pain Questionnaire) per valutare le differenze rispetto ai dati precedenti. Quali sono gli effetti collaterali o i rischi se partecipo? Non essendoci alcun cambiamento rispetto alla normale pratica assistenziale prevista per le spondiloartriti, non esistono reali rischi legati alla partecipazione a tale studio. Lei sarà comunque assicurato con la polizza assicurativa stipulata per l’attività clinica generale della struttura. • Quali sono i possibili benefici? I possibili benefici che Lei potrebbe avere dalla partecipazione allo studio sono quelli di - ottenere un riduzione del sintomo dolore ed un miglioramento dei parametri biochimici di infiammazione e clinici di movimento. - migliorare le sue scelte alimentari grazie alla valutazione non solo delle kcal, ma anche della percentuale di acidi grassi essenziali assunte nell’arco della giornata; - favorire un maggior calo ponderale. E’, però, possibile che Lei non abbia alcun beneficio per la sua condizione, ma la sua partecipazione potrà contribuire a migliorare in futuro il trattamento di soggetti affetti da spondiloartriti. INDIO_SP Versione finale del 6/9/2012 Pagina 2 • Che succede se nuove informazioni diventano disponibili? Nel caso ci fossero nuove informazioni riguardo all’applicazione in uso, Lei sarà informata. Per quanto riguarda nuovi trattamenti eventualmente disponibili per le spondiloartriti, non essendo modificata la normale pratica clinica, verrà gestito come di consueto e nel modo migliore in base alla sua situazione clinica. • La mia partecipazione a questo studio sarà mantenuta confidenziale? Lei ha diritto alla riservatezza in accordo alle normative D.M. 15 Luglio 1997 e Nr. 196 del 30/06/2003 (e successive modifiche ed integrazioni) in merito alla protezione dei dati ed in accordo alla normativa europea in materia. Se Lei accetta di prendere parte a questo studio i rappresentanti del Promotore, le Autorità Regolatorie, i consulenti, il Comitato etico e l’ amministrazione sanitaria locale potranno esaminare tutta la Sua documentazione sanitaria. Lo scopo di queste verifiche è controllare che lo studio sia stato condotto correttamente. I Suoi dati non saranno resi pubblici. Le persone che avranno accesso diretto ai Suoi dati hanno l’obbligo alla confidenzialità e si dovranno conformare alla normativa in materia di confidenzialità. Lei ha il diritto di consultare le Sue cartelle mediche relative a questo studio e quando possibile, Lei ha il diritto di correggere qualsiasi dato personale che La riguarda. Può richiedere questo tramite lo Sperimentatore. • Trattamento dei dati personali Per partecipare a questo studio è indispensabile che lei fornisca i suoi dati personali.I suoi dati saranno trattati in accordo al Decreto legislativo N° 196 del 30/06/2003 (e successive modifiche ed integrazioni), e in accordo alle normative europee in materia. Il titolare del trattamento dei suoi dati personali è l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Policlinico S.Orsola-Malpighi e il responsabile è lo Sperimentatore principale dello studio. Se deciderà di partecipare allo studio, i dati emersi dalle analisi svolte saranno elaborati con metodi statistici per ricavarne le informazioni che costituiscono lo scopo della ricerca. Avranno quindi accesso ai Suoi dati il responsabile dello studio e i suoi collaboratori, che saranno comunque vincolati all’obbligo di confidenzialità e di trattamento dei dati stessi in base alle norme vigenti. Gli addetti al monitoraggio e alla verifica, il comitato etico e le autorità regolatorie potranno accedere direttamente alla Sua documentazione medica per verificare le procedure dello studio e/o i dati, nella misura prevista dalle norme vigenti; firmando il modulo del consenso informato acconsentirà a questo accesso. INDIO_SP Versione finale del 6/9/2012 Pagina 3 I Suoi dati saranno trattati in forma anonima e identificati in base ad un numero di codice che le verrà assegnato al momento del Suo coinvolgimento e alle Sue iniziali. Una lista contenente i Suoi dati in forma nominale, associati al numero di codice assegnatole, sarà detenuta esclusivamente presso il centro di sperimentazione che la custodirà come documento riservato essenziale alla conduzione dello studio clinico. I risultati dello studio costituiranno il materiale per una pubblicazione scientifica, ma anche in questo lavoro i Suoi dati saranno riportati in forma anonima. Ai sensi dell’art.7 del D.Lgs. 196/2003 (cosiddetto “Codice della privacy”), Lei avrà il diritto di : - ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati che la riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile; - ottenere l’indicazione: o dell’origine dei dati personali o delle finalità e delle modalità di trattamento o della logica applicata in caso di trattamento dei dati con strumenti elettronici o degli estremi identificativi del titolare del trattamento e del responsabile o delle categorie di soggetti a cui i dati possono essere comunicati - ottenere l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione dei dati; - ottenere l’attestazione che le operazioni di cui ai due punti precedenti sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui ciò si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; - opporsi in tutto o in parte, per legittimi motivi, al trattamento dei dati personali, anche se pertinenti allo scopo della raccolta; Lei potrà interrompere la sua partecipazione in qualsiasi momento senza dover fornire spiegazioni. In tal caso non saranno raccolti ulteriori dati, mentre quelli già raccolti verranno trattati con le modalità sopra descritte. • Cosa succederà con i risultati dello studio? I risultati di questo studio potranno essere presentati a convegni o essere pubblicati; in ogni caso il suo nome e altri dati personali che possano identificarla non saranno inclusi in nessuna presentazione o pubblicazione. INDIO_SP Versione finale del 6/9/2012 Pagina 4 • Per partecipare allo studio dovrò sostenere dei costi? Lei non dovrà sostenere alcun costo aggiuntivo rispetto al pagamento delle normali prestazioni previste nell’ambito della normale pratica clinica. Il possibile costo aggiuntivo dei cibi ricchi in omega-3 rimarrà comunque a suo carico. • Chi ha valutato lo studio? Il Comitato Etico dell’Ospedale, in accordo con le leggi locali e nazionali, ha valutato ed approvato questo studio. • Contatti per ulteriori informazioni: Se Lei ha necessità di ulteriori informazioni, o nel caso Lei abbia qualsiasi problema, preoccupazione o domande sullo studio, per favore contatti il Medico dello studio. I numeri da chiamare sono riportati di seguito: Nome: Prof. Giulio Marchesini Reggiani, Dott.ssa Anna Simona Sasdelli Telefono: 0516363281 Nel caso decidesse di partecipare a questo studio le saranno dati una copia del Foglio informativo per i pazienti e del Modulo di consenso informato da portare a casa e da tenere come riferimento per il futuro. GRAZIE INDIO_SP Versione finale del 6/9/2012 Pagina 5 AL S.ORSOLA DI BOLOGNA SI STUDIA L’ALIMENTAZIONE LEGATA ALLE SPONDILOARTRITI: PROGETTO INDIO-SP (Integrazione dietetica) di Giulio Marchesini e collaboratori L’Associazione AISpA, in collaborazione con la SSD di Malattie del Metabolismo e Dietetica Clinica dell’Ospedale S.Orsola di Bologna, sta lavorando ad un Progetto di studio per focalizzare l’attenzione sull’alimentazione legata alle spondiloartriti. Il ruolo dei fattori dietetici nelle affezioni immuno-mediate sta diventando sempre più evidente, ed è stata studiata l’azione pro infiammatoria o antiossidante di alcune sostanze di origine alimentare. Numerosi studi clinici dimostrano una correlazione tra l’insorgenza di malattie immunologiche e l’ingestione di latte e derivati. Nel tratto gastrointestinale avviene un contatto prolungato tra le strutture deputate al riconoscimento degli antigeni (anche alimentari) e gli antigeni stessi; il loro assorbimento può portare alla formazione di immunocomplessi, Dott.ssa Sasdelli, Prof. Marchesini e Dott.ssa Marzocchi con produzione di anticorpi cross-reattivi che provocano fenomeni infiammatori a carico dei tessuti, tra cui le articolazioni. Inoltre i latticini, anche dopo la pastorizzazione, possono contenere frammenti batterici Gram negativi, che hanno un ruolo allergenico e di attivazione del sistema immunitario. Diversamente, altri studi clinici hanno dimostrato l’efficacia di alcune molecole, in particolare gli antiossidanti omega-3, nell’inibire alcune tappe del processo infiammatorio. Gli acidi grassi omega-3, il cui capostipite è l’acido alfa-linolenico, sono contenuti nelle noci (2%), nell’olio di canapa (15-20%) nei semi di lino (23%) e nei semi di mirtillo rosso (49%); i derivati metabolici dell’acido alfa linolenico si trovano invece nel pesce azzurro o nei pesci grassi, come aringhe, salmone, merluzzo, sgombro, sardine, alici e tonno. Al contrario, gli acidi grassi omega-6, contenuti in salumi, carni grasse, tuorlo d’uovo, semi di girasole, olive e relativi oli, favoriscono l’intensità e la durata dei fenomeni infiammatori a carico dei tessuti. Il contenuto di ac. grassi omega-6 della dieta abituale supera di 5-6 volte quello degli omega-3; una riduzione del rapporto tra omega-6 e omega-3 a 2:1, realizzabile con scelte alimentari favorevoli che privilegino cibi ricchi di omega-3, si è dimostrata utile a migliorare il quadro clinico in pazienti affetti da spondiloartrite in alcuni studi pilota. Questi risultati mettono in luce l’importanza dell’approccio dietetico nel trattamento delle malattie immunologiche; il Progetto di studio si propone quindi di estendere i dati pubblicati, verificando la possibile efficacia clinica di uno schema alimentare basato sulla limitazione di latte e derivati, integrazione alimentare di cibi ricchi di ac. grassi omega-3 e restrizione calorica (nei pazienti con sovrappeso o obesità). Il progetto, approvato dal Comitato Etico dell’Azienda Ospedaliera di Bologna, prevede la compilazione da parte dei pazienti di una serie di questionari sulla percezione soggettiva del dolore e l’esecuzione di esami ematici per rilevare parametri flogistici e metabolici di riferimento. Durante la prima visita verranno anche raccolti i dati antropometrici e si procederà alla valutazione del metabolismo basale e della distribuzione corporea di massa grassa, massa magra e acqua mediante bioimpedenzometria; infine verrà stabilita e consegnata la dieta sperimentale più idonea in funzione delle preferenze e delle caratteristiche dei pazienti. A tre mesi dalla consegna della dieta, durante una seconda visita, verranno nuovamente raccolti i parametri antropometrici, ematochimici e soggettivi, per verificare gli effetti della dieta. In questa occasione verranno anche raccolti dati relativi all’aderenza alla dieta programmata da parte dei pazienti. Il Progetto, denominato INDIO-SP (Integrazione Dietetica di Omega 3 nelle Spondiloartriti), è coordinato dal prof. Giulio Marchesini Reggiani, Direttore della SSD di Malattie del Metabolismo e Dietetica clinica, presso l’Ospedale S.Orsola di Bologna; le visite mediche saranno curate dal dott. Nicola Villanova, dalla dott.ssa Rebecca Marzocchi e dott.ssa Anna Simona Sasdelli. La parte dietistica verrà curata dalle dott.sse Elena Stagni e Giulietta Tarrini. Il calendario delle prime visite sarà organizzato tra i mesi di novembre e dicembre, per dare inizio alla fase sperimentale con il mese di gennaio. I risultati sono attesi per il mese di aprile-maggio, al termine dei 3 mesi dello studio nutrizionale ed elaborazione dei dati. Sp.A. ....ci sono anch’io 17
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