MODULO ISCRIZIONE CORSO RINNOVO CQC

San Martino di Lupari (PD)
Via Roma 144
Galliera Veneta (PD)
Viale Venezia 28
Villa del Conte (PD)
Piazza Vittoria 19
Tel. 049.5952316 www.zontaweb.it
MODULO ISCRIZIONE CORSO RINNOVO CQC
Cognome e Nome ____________________________________________________________
Nato a ___________________________________________ il _________________________
Residente a _______________________________ in via _____________________________
Tel _____________________________ cell._______________________________________
Al riguardo il sottoscritto:
1. allega la fotocopia della patente e della CQC da rinnovare (dati leggibili)
2. dichiara di voler frequentare il corso di:
 MARTEDI’ e GIOVEDI’ SERA

SABATO MATTINA
3. prende atto che il corso ha una durata complessiva di 35 ore suddivise secondo il
calendario allegato
4. si impegna a frequentare, con puntualità, diligenza e profitto tutte le 35 ore di
lezione del corso di cui ha ricevuto specifico calendario
5. è consapevole che un ritardo superiore ai 15 minuti rispetto all’orario d’inizio è
considerato assenza dalla lezione
6. è inoltre pienamente consapevole del fatto che qualora dovesse essere assente
ad un numero superiore a 3 ore di lezione, il corso non sarà valido per
l’ottenimento dell’attestato di frequenza e che quindi dovrà ripetere l’intero corso
7. al termine del corso verrà emesso l’attestato di frequenza e sarà poi necessario
espletare la pratica di duplicato della CQC
8. accetta di versare per il corso di rinnovo CQC la somma di euro__________ e per il
duplicato della CQC la somma di euro___________
FIRMA________________________________________________

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