MODULO PAGAMENTO
RILASCIO DUPLICATO PASSAPORTO
U.O.C. Sanità Animale
Sigla: M-VT12
Versione: 1
Revisione: 0
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Azienda U.S.L. Roma B
Dipartimento di Prevenzione
U.O.C. Sanità Animale
Viale Palmiro Togliatti, n. 1280
00155 - Roma
Cognome _______________________________________________________________________
Nome __________________________________________________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________
Indirizzo ________________________________________________________________________
Telefono _______________________________ mail _____________________________________
Tipo di Attività: RILASCIO DUPLICATO PASSAPORTO.
Importo da Pagare:
passaporto.
€ 8,00 - (Otto/00)
per ogni singola richiesta di duplicato del
Numero prestazioni richieste ________________
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