Capitolo 12 Mammella II F. Catalano, G. Catanuto ■ Cenni di anatomia La ghiandola mammaria femminile è un organo pari che occupa la regione anteriore al muscolo pettorale, sulla superficie della parete toracica. I suoi margini topografici vanno grosso modo dalla linea mediana alla linea ascellare media, in direzione laterolaterale dal bordo inferiore della clavicola al solco sottomammario. Essa è sormontata da una struttura di colore pigmentato, tondeggiante, con un rilievo centrale che costituisce il complesso areola-capezzolo. La morfologia della mammella è estremamente variabile e dipende dall’età, dalle caratteristiche razziali, dalla parità, dallo stato ormonale. Di rado entrambe le ghiandole mammarie sono perfettamente simmetriche, ma solo in alcune condizioni patologiche, non particolarmente frequenti, si osserva un’asimmetria marcata con l’agenesia completa o parziale di una delle due mammelle. Dal punto di vista dell’anatomia chirurgica la mammella è suddi- a Coda ascellare visa in quattro quadranti (segmentati radialmente), da un quadrante centrale, che comprende il complesso areola-capezzolo e il parenchima retroareolare e da una regione sita cranialmente al quadrante superoesterno, che si protende verso il cavo ascellare, denominata prolungamento ascellare. Il solco sottomammario, l’involucro cutaneo e il complesso areola-capezzolo rappresentano gli elementi estetici fondamentali e assolvono alla funzione di rappresentare la femminilità (Fig. 12.1). ■ Diagnostica clinica Anamnesi L’anamnesi per la patologia mammaria prevede una valutazione di familiarità per le neoplasie della mammella o per il carcinoma ovarico. In particolare si devono indicare il numero b Mammella a riposo non durante l’allattamento Margine del muscolo grande pettorale in fondo alla mammella Muscolo piccolo pettorale Muscolo grande pettorale Fascia pettorale Legamento sospensorio Spazio retromammario Profondo Strati della Superficiale fascia Areola Capezzolo Tessuto adiposo Possibili estensioni del tessuto mammario (posteriore e mediale) Costa Mammella durante l’allattamento Lobuli secretori con alveoli Fig. 12.1. a. Struttura della mammella. b. Cambiamenti della mammella durante l’allattamento. (Da: Standring S. Anatomia del Gray. Milano: Elsevier; 2009.) 115 Capitolo_12_115-124.indd 115 13/12/13 11:01 116 di parenti affetti, la relazione di parentela, l’età in cui è stata diagnosticata la neoplasia, il decorso della malattia e l’eventuale decesso. L’anamnesi personale comprende la valutazione dello sviluppo sessuale (età del menarca e del telarca), lo stato ormonale corrente (fertile, postmenopausa ecc.), la data dell’ultima mestruazione nella donna fertile, ritmo, durata e quantità dei cicli mestruali. Si devono acquisire informazioni sul numero di gravidanze e aborti, sull’allattamento materno (specificando il numero di mesi complessivi). Tra le abitudini personali è opportuno rilevare il numero di sigarette giornaliero, nelle donne fumatrici, e la durata dell’esposizione al fumo. È utile conoscere la presenza di patologie concomitanti, in particolare diabete, obesità e ogni altra condizione patologica rilevante ai fini della diagnosi e del successivo trattamento chirurgico. Va riportato l’uso di terapie ormonali, sia a scopo contraccettivo, sia a scopo sostitutivo, sia per problematiche di fertilità (indicare il tipo di farmaco utilizzato, la durata del suo impiego e gli eventuali periodi di sospensione). L’anamnesi patologica remota deve riportare tutte le condizioni patologiche a carico della mammella. È utile annotare informazioni relative all’ultimo esame diagnostico eseguito prima dell’evento che ha richiesto l’intervento del medico. L’anamnesi patologica prossima deve riportare l’inizio della sintomatologia e indicare se l’insorgenza è stata rapida o meno. In caso di patologia nodulare, devono essere riportate la sede, la palpabilità, le variazioni con il ciclo mestruale, se presente. Va descritta anche la concomitanza con la sintomatologia dolorosa (anche in questo caso si devono riportare le caratteristiche del dolore e i suoi rapporti con lo stato ormonale della paziente). È opportuno descrivere la presenza o meno di secrezioni dal capezzolo (caratteristiche della presenza di sangue, insorgenza ecc.) e di flogosi di cui va riportata la data presunta di insorgenza e la risposta ai trattamenti con antibiotici e antinfiammatori. L’anamnesi patologica prossima deve contenere informazioni dettagliate su eventuali esami diagnostici eseguiti dalla paziente prima dell’invio allo specialista e in particolare vanno indicate la data di esecuzione, una sintesi degli elementi essenziali del referto, incluso il giudizio conclusivo, e una classificazione sintentica (per esempio, BI-RADS). SEZIONE II Semeiotica chirurgica per organo noduli cistici agli esami strumentali). Le forme solide giovanili possono avere anche una crescita rapida. Le forme cistiche sono spesso dolenti ma l’evacuazione delle cisti risolve la sintomatologia dolorosa. Anch’esse possono insorgere e svilupparsi molto rapidamente. La patologia neoplastica della mammella è in una larga maggioranza dei casi asintomatica o paucisintomatica. I sintomi di una neoplasia sono rappresentati dagli aspetti descritti di seguito. • Tumefazione palpabile non dolente o modestamente dolente normalmente avvertita dalla paziente durante le cure personali. Tipicamente nelle donne fertili la presenza di questo nodulo è riferita come immodificata nel corso del ciclo mestruale. Solitamente è descritta in accrescimento non troppo rapido. • Deformazione del profilo mammario e/o del complesso areola-capezzolo, in presenza o meno di noduli palpabili, che determina una visibile asimmetria con la mammella controlaterale. • Tumefazione (di solito di grandi dimensioni) che infiltra la cute determinando un’ulcerazione. • Flogosi estesa con o senza noduli sottostanti a rapida insorgenza che coinvolge la superficie cutanea per intero o per oltre il 70% (Fig. 12.2). • Secrezione ematica spontanea dal complesso areola-capezzolo in presenza o meno di noduli palpabili (uniporica/multiporica). Le neoplasie maligne della mammella possono insorgere anche con adenopatie nelle regioni ascellari e nelle fosse sovraclaveari. In alcuni rari casi la patologia mammaria maligna può fare il suo esordio già in stadio metastatico senza evidenza di noduli palpabili. Una flogosi della ghiandola mammaria in una donna puerpera è una condizione clinica non sospetta per neoplasia. Tipicamente fa seguito a episodi di “ingorgo” mammario accompagnati da febbre e vivace dolorabilità. Sintomatologia La mastalgia (mastodinia) è una condizione clinica diffusamente presente nelle donne di tutte le età. Essa è per lo più da correlare ai cambiamenti ormonali e morfologici della ghiandola dal telarca al climaterio. Spesso può essere condizionata da alterazioni posturali, da dimagrimenti o da un aumento ponderale piuttosto rapido. Sovente la mastalgia si presenta per ragioni di tipo psicologico associate a lutti familiari, alterazioni della sfera psicosessuale, diagnosi di carcinoma della mammella a familiari prossime. I noduli benigni della mammella solitamente non determinano distorsioni del profilo mammario, edema della cute o retrazione del complesso areola-capezzolo. Essi si manifestano tipicamente nelle donne giovani (noduli solidi agli esami strumentali) e nelle donne fra i 35 e i 50 anni (più frequentemente Capitolo_12_115-124.indd 116 Fig. 12.2. Mastite carcinomatosa. (Da: Mansel RE, Webster DJT, Sweetland H. Hughes, Mansel, Webster’s Benign disorders and diseases of the breast. Philadelphia: Saunders; 2009.) 13/12/13 11:01 CAPITOLO 12 Esame obiettivo Ispezione mammaria e analisi della morfologia Con la paziente in ortostatismo si valutano prima di tutto la simmetria tra le due mammelle, l’integrità del profilo ghiandolare, l’eventuale presenza di avvallamenti, irregolarità, retrazioni. Tutti questi segni possono essere un indizio della presenza di una neoplasia della mammella. Una grossolana asimmetria può far pensare alla presenza di grossi noduli, anche di natura maligna. Vanno valutati anche il colorito della pelle e la presenza di un edema della cute, che può essere sintomo di un tumore avanzato, il quale può essere caratterizzato anche dalla presenza di ulcerazioni. Edema ed eritema si possono presentare anche in forme patologiche benigne che comprendono flogosi, mastite e ascesso. Va esaminato quindi il complesso areola-capezzolo che di norma non deve essere retratto e deve presentarsi simmetrico al controlaterale. Nella gran parte delle donne il capezzolo è estroflesso, ma in alcune donne può non sollevarsi sul piano areolare o presentare addirittura una morfologia ombelicata (Fig. 12.3). L’ispezione mammaria in vista del trattamento chirurgico prevede anche un’analisi della morfologia della ghiandola. Devono essere analizzate alcune misure caratteristiche, valutate sulla superficie della parete toracica, la forma della ghiandola, il suo volume e lo spessore del tessuto sottocutaneo. Per eseguire queste stime occorre disporre di un decimetro e di un plicometro. Con la paziente in ortostatismo con le braccia disposte lungo il torso si procede prima di tutto alla valutazione della simmetria bilaterale e si passa poi all’analisi del livello dei solchi sottomammari. Questi di norma sono posti allo stesso livello bilateralmente, alcune volte tuttavia ci possono essere dislivelli che non superano gli 1-2 cm in condizioni fisiologiche. Si procede quindi con la misurazione della distanza tra giugulo e capezzolo, di quella tra solco e areola e della larghezza della mammella. In condizioni ottimali, nella donna adulta questa misura varia tra i 19 e i 22 cm; in casi particolari può superare anche i 30 cm. Con l’impiego del plicometro Fig. 12.3. Mammelle di una donna adulta nullipara. Capitolo_12_115-124.indd 117 117 Mammella si stima lo spessore cutosottocutaneo che ricopre la componente ghiandolare. La misurazione del volume mammario non è molto agevole (metodo per immersione, analisi con immagini di risonanza magnetica o con altre tecnologie). Solitamente la misura della larghezza della mammella è abbastanza indicativa delle dimensioni ghiandolari. La distanza tra giugulo e capezzolo rappresenta, in combinazione con il posizionamento del capezzolo stesso rispetto al solco sottomammario, una stima della ptosi mammaria, parametro caratterizzante la morfologia. La ptosi della mammella viene classificata come segue (classificazione secondo Regnault): • grado I: il complesso areola-capezzolo si trova all’altezza del solco o fino a 1 cm al di sotto di esso; • grado II: il complesso areola-capezzolo si trova da 1 a 3 cm al di sotto del solco; • grado III: il complesso areola-capezzolo si trova a più di 3 cm al di sotto del solco; • pseudoptosi: la ghiandola mammaria decombe in gran parte al di sotto del solco senza che il complesso areola-capezzolo si trovi a un livello inferiore. In alcune condizioni particolari le mammelle assumono una forma a tubero (mammelle tuberose) caratterizzata da un diametro molto ampio del complesso areola-capezzolo e da una marcata ptosi. In una condizione patologica, detta malattia di Poland, si ha un’agenesia completa o parziale del muscolo pettorale e della ghiandola mammaria sovrastante (Fig. 12.4). Palpazione La palpazione della mammella viene eseguita sia in ortostatismo sia a letto, con lo schienale leggermente inclinato. In entrambe le posizioni la paziente è invitata a posizionare le braccia flesse dietro la nuca in maniera da esporre completamente la superficie mammaria. La palpazione viene condotta con la mano a piatto che scorre sulla superficie cutanea per identificare la presenza di Fig. 12.4. Malattia di Poland. (Da: Shaw RW, Luesley D, Monga A. Benign disease of the breast. In: Gynaecology. 4th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2011. p. 689-706, fig. 46.1) 13/12/13 11:01 118 edemi o di neoformazioni dello strato cutaneo e sottocutaneo. Quindi si procede con la palpazione profonda eseguita con una delicata pressione, volta ad apprezzare la componente ghiandolare e a identificare eventuali noduli e irregolarità. La ghiandola mammaria in condizioni fisiologiche è maggiormente apprezzabile nella porzione retroareolare, ha una consistenza tesoelastica e un aspetto di tipo fibronodulare nelle donne in età fertile, è dolente e turgida nelle gravide e nelle puerpere, è soffice in postmenopausa per il prevalere della componente ghiandolare. I principali reperti palpatori di anormalità riguardano la presenza di noduli solidi, liquidi, benigni e maligni. Nella valutazione palpatoria di un nodulo mammario vanno indicate: • le dimensioni (espresse in centimetri); • i rapporti con il piano cutaneo e con la parete toracica (presenza o assenza di infiltrazione, mobilità in rapporto ai piani ghiandolari); • i margini (regolari, irregolari, mal definibili). La sola palpazione non consente di distinguere i noduli solidi (indipendentemente dalla loro natura) dai noduli liquidi che tuttavia solitamente sono fortemente dolenti e ballottabili. Un nodulo solido con caratteristiche di benignità ha di solito consistenza tesoelastica o anche dura, ma usualmente i margini sono regolari e la neoformazione non infiltra il piano cutaneo e la parete toracica. I noduli solidi possono essere del tutto asintomatici e non dolenti alla palpazione. Spesso sono mobili sul piano ghiandolare. Un nodulo sospetto per neoplasia ha invece consistenza dura e margini irregolari. Il grado di sospetto aumenta se all’ispezione si osservano anche la retrazione del piano cutaneo e/o la distorsione del profilo mammario. Un’infiltrazione della parete toracica (non del solo muscolo grande pettorale) è di solito scarsamente valutabile senza l’ausilio della diagnosi strumentale. Alla palpazione della ghiandola in alcuni casi si può associare la spremitura del complesso areola-capezzolo. L’eventuale secrezione può essere uniporica o multiporica, in base al numero di unità che la producono. In base alla consistenza e al colore possiamo distinguere: • una secrezione lattescente (tipicamente bianca/giallastra e caratteristica della donna gravida o di situazioni in cui è associata a disturbi ormonali); • una secrezione sierosa (lesioni benigne dei dotti retroareolari); • una secrezione ematica (in presenza di neoplasie benigne o maligne, invasive e non). L’esame obiettivo della mammella deve comprendere anche lo studio delle stazioni linfonodali consensuali del cavo ascellare e delle fosse sovraclaveari. L’esame deve essere comparativo ed eseguito prima di qualsiasi procedura chirurgica o diagnostica invasiva. I linfonodi con caratteristiche sospette per metastasi sono di consistenza dura, tondeggianti, talvolta di diametro sensibilmente aumentato, altre volte sono riuniti in pacchetti o adesi alle altre strutture anatomiche. I linfonodi benigni invece hanno tipicamente una consistenza tesoelastica, sono mobili e di piccole dimensioni e modicamente dolenti. Percorso diagnostico nel carcinoma mammario La diagnosi di un tumore della mammella può avvenire in condizioni sintomatiche (noduli palpabili secrezioni, flogosi Capitolo_12_115-124.indd 118 SEZIONE II Semeiotica chirurgica per organo acute) o per effetto della diagnostica di screening, in pazienti completamente asintomatiche. Tratteremo separatamente le due condizioni. Noduli palpabili, secrezioni sospette, flogosi Il riscontro di un nodulo palpabile della mammella viene riferito molto spesso dalla stessa paziente che per questa ragione consulta il medico di famiglia o lo specialista senologo. Il procedimento diagnostico secondo gli standard correnti ratificati dalle principali linee guida internazionali prevede tre passaggi: • valutazione clinica (anamnesi ed esame obiettivo); • diagnostica per immagini; • accertamento cito-/istopatologico. Il primo punto è essenziale per orientare i successivi. In presenza di un nodulo palpabile in donne di giovane età (<35 anni), dopo aver accertato la velocità di insorgenza della sintomatologia, le dimensioni cliniche della massa e i rapporti con il rimanente parenchima ghiandolare, si consiglia l’esecuzione di un esame ecografico con il quale sarà possibile valutare la composizione della neoformazione. Una cisti mammaria in età giovanile in assenza di vegetazioni all’interno non richiede accertamenti istopatologici. Nel caso in cui sia presente dolore, il nodulo può essere evacuato e, se il liquido aspirato non è ematico, non è necessario uno studio citologico. In presenza di un nodulo solido in età giovanile, se l’esame ecografico mostra caratteristiche di aperta benignità, è possibile rimandare la paziente a controlli successivi a 4-6 mesi. Se questi dovessero rilevare un incremento dimensionale, è opportuno procedere con il terzo step del triplice assessment ed eseguire un accertamento cito-/istopatologico con aspirazione con ago sottile (Fine-Needle Aspiration Citology, FNAC) o core biopsy (CB). Per ridurre il tasso di falsi negativi, è altamente raccomandabile eseguire questi accertamenti sotto guida ecografica. In caso di diagnosi di malignità, è opportuno completare la diagnostica per immagini con una mammografia bilaterale ed eventualmente con una risonanza magnetica (RM). In presenza di un nodulo palpabile in donne in età superiore ai 35 anni è bene completare sempre il percorso diagnostico terapeutico. Pertanto, oltre all’esame obiettivo eseguito come già descritto, va effettuata sempre la mammografia bilaterale e quindi è sempre opportuno concludere il percorso con un accertamento cito-/ istopatologico. In caso di malignità, in base alle caratteristiche di densità mammografica si consiglia l’esecuzione di una RM con mezzo di contrasto. Nel caso in cui le indagini del triplo assessment si rivelino non conclusive, si consiglia un’exeresi bioptica della lesione palpabile sospetta. La raccomandazione generale delle linee guida principali sconsiglia l’esecuzione di interventi chirurgici a scopo bioptico, che possono essere eseguiti solo in caso di fallimento di tutti i procedimenti diagnostici precedenti. La valutazione del nodulo palpabile può comprendere anche uno studio delle stazioni linfonodali oltreché clinico anche con FNAC o CB in caso di tumefazioni ascellari palpabili o ecovisibili con note di sospetto. Una neoplasia maligna palpabile che non abbia coinvolto la cute, la parete toracica e le stazioni linfonodali ascellari e sovraclaveari viene definita carcinoma mammario in stadio iniziale (Early Stage Breast Cancer, ESBC). In caso di ESBC le indagini di stadiazione 13/12/13 11:01 CAPITOLO 12 prevedono un esame emocromocitometrico, la valutazione degli indici di funzionalità epatica e renale, un’ecografia dell’addome, una radiografia del torace e una scintigrafia ossea total body da eseguire prima del trattamento chirurgico. In caso di esito non conclusivo (dubbio o sospetto) di questi esami si procede alla tomografia computerizzata (TC) o alla tomografia a emissione di positroni (Positron Emission Tomograhy, PET) a seconda degli indizi diagnostici. Questi esami non sono da considerare standard in questo stadio della neoplasia. Nel caso in cui all’esame obiettivo, in presenza di una diagnosi di carcinoma mammario, si rilevi un’estensione della malattia alla cute con edema diffuso e aspetto a buccia d’arancia, oppure alla palpazione si rilevi una massa di dimensioni >5 cm con o senza infiltrazione della parete toracia, o ancora si abbia evidenza di un interessamento linfonodale esteso sia al cavo ascellare sia alla fossa sovraclaveare, ci si trova in presenza di una lesione definita carcinoma localmente avanzato (Locally Advanced Breast Cancer, LABC). In questo stadio di malattia la presenza di metastasi in altri organi non è infrequente. È pertanto opportuno completare la stadiazione con una TC total body ed eventuali altri accertamenti mirati allo studio di ulteriori localizzazioni. Una flogosi che si manifesta a rapida insorgenza in presenza o meno di un nodulo mammario sottostante indirizza verso una diagnosi di carcinoma infiammatorio. Se non si osserva una remissione dopo un trattamento antibiotico razionale (preferibilmente chinolonici, ciprofloxacina-levofloxacina), il procedimento diagnostico, oltre a comprendere gli step consueti, potrebbe non essere conclusivo; per esempio, non sempre si rileva una massa sottostante da poter sottoporre ad agobiopsia. In questo caso può essere dirimente una RM e la diagnosi può essere ottenuta con l’asportazione di un frammento della cute infiammata. La secrezione mammaria è fisiologica nelle donne in puerperio e nelle gravide. In altre situazioni può essere l’espressione di disturbi endocrinologici, di neoplasie benigne o maligne della mammella. La secrezione può essere spontanea o provocata. Una secrezione lattescente multiporica e bilaterale può manifestarsi in donne affette da neoplasie dell’ipofisi secernenti prolattina. In questo caso il work-up diagnostico non prevede valutazioni citologiche del secreto. È auspicabile invece una valutazione endocrinologica complessiva, il dosaggio della prolattina ed eventualemente un’RM della sella turcica per identificare eventuali neoplasie ipofisarie. La secrezione sierosa uniporica e monolaterale invece è solitamente dovuta alla presenza di una neoplasia benigna (papilloma intraduttale) che occupa un solo dotto terminale della ghiandola. Alcune volte la secrezione sierosa può essere multiporica, come espressione di una papillomatosi. Il secreto prodotto con la digitopressione all’esame clinico va strisciato su un vetrino e inviato al laboratorio per l’esame citologico. La secrezione ematica si osserva in presenza di patologia sia benigna sia maligna. Può essere uniporica o multiporica, mono- o bilaterale. Il secreto va strisciato anche in questo caso. Sia in caso di secrezione sierosa sia in caso di secrezione sieroematica o francamente ematica è opportuno eseguire tutte le indagini diagnostiche per immagini (mammografia ed ecografia ed eventualmente RM). Nell’eventualità che tali esami evidenzino altre lesioni concomitanti, il work-up diagnostico deve proseguire come descritto in caso di Capitolo_12_115-124.indd 119 119 Mammella noduli palpabili. Nel caso di una secrezione lattescente, invece, la mammografia e l’ecografia vanno prescritte in relazione a età, parità, stato ormonale. Lesioni non palpabili della mammella Molte forme neoplastiche possono essere diagnosticate in fase preclinica. Ciò avviene grazie all’accesso sempre più frequente a programmi di screening mammografico su base spontanea od organizzata. Tutti i programmi di screening attualmente coinvolgono donne in età compresa tra i 49 e i 69 anni. Le lesioni non palpabili sospette comprendono: • neoplasie solide di dimensioni ridotte; • microcalcificazioni; • distorsioni mammografiche sospette. Il rilievo mammografico di lesioni solide di piccole dimensioni va confermato con un’ecografia mammaria. Se confermato, si può procedere a un accertamento istopatologico con guida ecografica. Nel caso in cui la lesione non sia ecovisibile, si può procedere con biopsie di realizzazione più complessa con guida mammografica stereotassica su tavolo prono (tavolo di Fisher). L’esecuzione di una biopsia con aspirazione non è raccomandata in caso di piccoli noduli solidi. Anche in caso di microcalcificazioni sospette è sempre utile eseguire un’ecografia per verificare la presenza di noduli solidi in associazione. In tal caso si può eventualmente procedere a un’agobiopsia percutanea ecoguidata per completare il triplo assessment, oppure procedere direttamente con una biopsia vacuum-assisted. Infine, la presenza di microcalcificazioni sospette senza noduli associati va studiata con biopsie vacuum-assited su tavolo prono. Nel caso di distorsioni mammografiche sospette è consigliabile procedere al posizionamento di un repere (repere filo-guida o altre metodiche con radionuclidi) e procedere quindi a una biopsia escissionale. L’exeresi chirurgica a scopo diagnostico è una procedura prevista dagli standard internazionali correnti. Va comunque limitata a tutte quelle condizioni in cui non sia stato possibile ottenere una diagnosi con metodi non invasivi. Altre patologie In alcune pazienti il primo sintomo di una patologia mammaria (prevalentemente neoplastica) può essere dato da un’adenopatia del cavo ascellare. Anche in questo caso vanno avviate le procedure del triplo assessment. L’esame clinico fornisce indizi sul grado di sospetto per malignità, la mammografia e l’ecografia possono dimostrare la presenza di noduli sospetti che vanno sottoposti ad accertamento. Nel caso in cui non si riesca a identificare una sede mammaria di lesioni sospette, si può procedere a un’RM seguita da un second look ecografico o eventualmente da una biopsia RMguidata. Se anche dopo questo ulteriore step diagnostico non si dovessero evidenziare lesioni mammarie, si deve procedere con una biopsia percutanea ecoguidata delle strutture linfonodali sospette. La diagnosi differenziale ovviamente va posta con le neoplasie del sistema linfatico, che generalmente si manifestano con un quadro clinico ben differente da quello di un tumore della mammella (febbre, dimagrimento, sudorazione, astenia, ulteriori adenopatie presso altre stazioni linfonodali). 13/12/13 11:01 120 SEZIONE Le erosioni e l’eczema della cute del capezzolo possono essere sintomo di una malattia neoplastica del complesso areola-capezzolo denominata malattia di Paget. In questo caso va posta la diagnosi differenziale con altre malattie della cute ed è opportuno eseguire una consulenza dermatologica. Il work-up diagnostico prevede come sempre l’esecuzione di una mammografia. La malattia di Paget può essere associata alla presenza di un carcinoma intraduttale della mammella con microcalcificazioni associate; altre volte si associa a noduli solidi della mammella. La studio diagnostico va completato con la biopsia del complesso areola-capezzolo (punch-biopsy o biopsia chirurgica) (Fig. 12.5). Diagnostica per immagini Mammografia Dal punto di vista semeiotico la mammografia, che impiega radiazioni ionizzanti, identifica tutte le componenti della ghiandola mammaria con aumentata densità (Fig. 12.6). Le lesioni neoplastiche hanno un aspetto spiculato, iperdenso, deformano il parenchima mammario circostante e frequentemente contengono nel loro contesto microcalcificazioni (Fig. 12.7). Altre volte si possono presentare come aree a contorni sfumati, talora anche irregolarmente tondeggianti ma sempre ad alta densità. Una lesione in situ della mammella si manifesta con microcalcificazioni che hanno un aspetto caratteristico (Fig. 12.8). La mammografia è indicata in tutte le pazienti con età superiore ai 40 anni per individuare lesioni sospette in fase infraclinica. Non ci sono al momento evidenze sufficienti per stabilire un limite Valutazione del rischio Prima di uno studio clinico della mammella è utile eseguire una stima del rischio di contrarre una neoplasia. Questa può essere basata su valutazioni anamnestiche o su alcuni modelli statistici descritti in letteratura. Sono considerate a rischio aumentato le pazienti con anamnesi positiva per carcinoma della mammella, che hanno già eseguito una biopsia con evidenza di carcinoma lobulare in situ, radioterapia a mantellina eseguita prima dei 30 anni, gentilizio suggestivo per una predisposizione genetica. Secondo le linee guida attuali, nelle donne di età inferiore ai 35 anni con un rischio stimato secondo il modello di Gail >1,7% o b Semeiotica chirurgica per organo con carcinoma lobulare in situ provato con biopsia è consigliabile eseguire una mammografia annuale e un esame clinico ogni 6-12 mesi. I fattori di rischio contemplati dal modello di Gail sono: età corrente, età del menarca, età del primo nato vivo o nulliparità, numero delle precedenti biopsie benigne, iperplasia atipica nelle biopsie precedenti, razza. Il calcolo del rischio può essere effettuato al link http://www.cancer.gov/bcrisktool/. Vanno valutate anche eventuali strategie di riduzione del rischio. Nelle donne con un rischio stimato >20% da modelli basati sulla storia eredofamiliare si consiglia una mammografia annuale e un esame clinico ogni 6-12 mesi. Si può considerare anche un’RM bilaterale a partire dall’età di 30 anni. Infine, nelle donne sottoposte a radioterapia a mantellina in età compresa tra 10 e 30 anni, se l’età al momento del controllo clinico è inferiore ai 25 anni, è opportuno eseguire un esame clinico annuale a partire da circa 10 anni dalla fine della radioterapia; se l’età è superiore ai 25 anni, 8 o 10 anni dopo il completamento della radioterapia o all’età di 40 anni, associata a un esame clinico ogni 6-12 mesi. È raccomandabile anche un’RM mammaria con cadenza annuale. Il gentilizio suggestivo e la predisposizione genetica comprovata richiedono un esame clinico ogni 6-12 mesi a cominciare dai 25 anni, una mammografia annuale e una risonanza magnetica a partire dall’età di 25 anni. Fig. 12.5. Erosione del capezzolo. (Da: Ferri F. Paget’s disease of the breast. In: Ferri’s Color Atlas and Text of Clinical Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009. Fig. 254-1.) a II c d Fig. 12.6. Mammografia bilaterale: mammelle in involuzione fibroadiposa. Capitolo_12_115-124.indd 120 13/12/13 11:01 CAPITOLO 12 121 Mammella a b Fig. 12.7. Mammografia: nodulo maligno. a. Proiezione craniocaudale; b. proiezione laterale. a b Fig. 12.8. Mammografia: microcalcificazioni. a. Proiezione laterale; b. proiezione craniocaudale. di età verso l’alto. Nel caso in cui la mammografia in condizioni asintomatiche sia indicata con scopo di prevenzione, si suggerisce di valutare le condizioni cliniche generali della paziente e l’eventuale beneficio atteso. Alcuni studi forniscono evidenze sull’opportunità di associare un’ecografia mammaria nelle donne con elevata densità mammografica, ci sono limitate evidenze infatti che questa condizione sia associata a un rischio superiore in assenza di altri fattori predisponenti. La classificazione BI-RADS (Breast Imaging- Reporting And Data System) è un significativo ausilio alla pianificazione diagnostico-terapeutica. Capitolo_12_115-124.indd 121 • BI-RADS 0: esame non conclusivo per il quale sono richiesti ulteriori approfondimenti. Potrebbe essere una semplice visione in compressione, con magnificazione della vista mammografica. • BI-RADS 1: valutazione complessiva completa, la componente ghiandolare è simmetrica, non ci sono distorsioni architetturali o calcificazioni sospette. • BI-RADS 2: si tratta anche in questo caso di assenza di malattia o lesioni sospette; tuttavia chi ha interpretato le immagini ha ritenuto di evidenziare la presenza di una patologia benigna come fibroadenomi involuti e calcificati, calcificazioni secretorie multiple, lipomi galattoceli, cisti oleose, amartomi. Si possono 13/12/13 11:01 122 • • • • anche indicare linfonodi intramammari, calcificazioni vascolari, impianti protesici o distorsioni architetturali chiaramente riferibili a precedenti interventi chirurgici. Sia la categoria 1 sia la categoria 2 escludono la presenza di evidenze mammografiche di neoplasia. BI-RADS 3: un rilevamento posto in questa categoria è associato a un rischio di malignità inferiore al 2%. Non sono attesi cambiamenti durante un periodo di follow-up, tuttavia il radiologo ritiene opportuno verificarne la stabilità. Tre condizioni specifiche sono descritte come probabilmente benigne: masse non calcificate, asimmetrie focali e cluster di microcalcificazioni puntate. La gran parte delle lesioni così classificate può essere seguita con un follow-up iniziale a breve termine (6 mesi), e da successivi controlli fino a quando la stabilità della lesione non sia comprovata (2 o più anni). Si può eseguire una biopsia in base a valutazioni cliniche o su espressa richiesta per ridurre l’ansia della paziente. BI-RADS 4: anormalità mammografica sospetta. In questa categoria sono contenute le lesioni che pur non avendo il classico aspetto di malignità hanno un più ampio margine di probabilità di essere maligne. Per tale ragione è suggerito un successivo accertamento. Dopo l’esecuzione di una biopsia in caso di concordanza tra imaging e esito cito-/istopatologico, in presenza di benignità comprovata si richiede la ripetizione di una mammografia a 6-12 mesi per 1 o 2 anni, fino a dimostrazione della stabilità della lesione. In caso di diagnosi di iperplasia atipica o di carcinoma lobulare in situ, si procede di norma all’exeresi chirurgica. Se si ottiene una prova della malignità della lesione, si procede come di regola nel carcinoma mammario. In caso di discordanza tra imaging ed esame patologico, si consiglia la ripetizione dell’accertamento; se persiste la discordanza si consiglia l’exeresi chirurgica. BI-RADS 5: lesione fortemente indicativa per malignità. In questa categoria sono classificate tutte le lesioni con un grado di probabilità superiore o uguale al 95%. In questa categoria rientrano le lesioni per le quali un trattamento chirurgico potrebbe essere eseguito direttamente; tuttavia numerose linee guida oncologiche (e in particolare le linee guida EUSOMA) richiedono l’esecuzione di un accertamento istopatologico. BI-RADS 6: questa categoria è riservata a lesioni la cui malignità è stata comprovata. Ecografia Lo studio della mammella con gli ultrasuoni consente di distinguere le lesioni solide da quelle liquide. In alcuni casi è indicato come completamento della mammografia nelle donne con elevata densità mammografica. Non è dimostrata l’utilità degli ultrasuoni come esame di screening. Con l’ecografia si possono valutare le dimensioni e la regolarità dei margini della mammella e con lo studio color-Doppler anche la vascolarizzazione dei noduli solidi (Fig. 12.9). Anche per l’ecografia valgono le classificazioni Bi-RADS. • BI-RADS 0: questa categoria comprende esami non conclusivi per i quali si richiede l’integrazione con altre indagini diagnostiche. Si potrebbe per esempio richiedere una mammografia per una donna con età prossima ai 30 anni alla quale viene diagnosticata una massa palpabile della mammella. Il ricorso Capitolo_12_115-124.indd 122 SEZIONE II Semeiotica chirurgica per organo Fig. 12.9. Ecografia mammaria: parenchima mammario normale. • • • • • • all’RM è indicato, per esempio, nel caso di una valutazione di esiti postchirurgici o in caso di una mammografia e di un’ecografia non conclusive in una paziente già trattata per carcinoma mammario. BI-RADS 1: l’esito è negativo per la presenza di masse, distorsioni architetturali, ispessimento della cute o calcificazioni. Si possono includere in questa categoria anche cambiamenti postchirurgici, impianti protesici, possibili fibroadenomi che non hanno mostrato cambiamenti in studi successivi (Fig. 12.10). BI-RADS 2: le cisti fanno parte di questa categoria, nella quale si possono includere anche i cambiamenti postchirurgici, gli impianti protesici, i possibili fibroadenomi che non hanno mostrato cambiamenti in studi successivi (Fig. 12.11). BI-RADS 3: rilievo di probabile benignità (rischio di malignità <2%). Include masse solide ovalari con margini regolari. Una biopsia può essere utile per confermarne la benignità. Appartengono a questa categoria le cisti non complicate e i cluster di microcisti. Possono anche essere indicati controlli a breve termine. BI-RADS 4: le lesioni comprese in questo gruppo hanno un rischio di malignità compreso fra il 3 e il 94%. Richiedono un accertamento istopatologico. BI-RADS 5: in questa categoria sono comprese le lesioni associate al 95% di rischio di malignità. Possono essere inclusi anche i linfonodi sospetti del cavo ascellare (Figg. 12.12 e 12.13). BI-RADS 6: lesioni con provata malignità prima dell’esame. Risonanza magnetica Si tratta di una metodica strumentale di secondo livello che viene impiegata come esame complementare quando la mammografia e l’ecografia non sono in grado di risolvere i dubbi diagnostici e in tutti i casi in cui la sua esecuzione può modificare il percorso diagnostico terapeutico. Le indicazioni principali riguardano lo studio del carcinoma eredofamiliare e delle pazienti con cicatrici chirurgiche; altre 13/12/13 11:01 CAPITOLO 12 123 Mammella Fig. 12.10. Ecografia mammaria: nodulo benigno. Fig. 12.11. Ecografia mammaria, color Doppler: nodulo benigno, polo vascolare periferico ben visibile. Fig. 12.12. Ecografia: sospetta neoplasia. Fig. 12.13. Ecografia mammaria: nodulo sospetto, vascolarizzazione al color-Doppler. indicazioni estese proposte da alcune società scientifiche comprendono la valutazione delle pazienti giovani (<35 anni) con sospetto di neoplasie mammarie e le pazienti con imaging di primo livello (ecografia e mammografia) non conclusivo o con sospetto di multicentricità. L’RM è un esame molto sensibile e poco specifico e va eseguita solo nelle condizioni in cui è strettamente indicata. Sarebbe opportuno disporre di un sistema di biopsie RM-guidato. In mancanza di ciò, per ottenere una diagnosi si può ovviare con un second look ecografico e una successiva biopsia percutanea ecoguidata. Letture consigliate Capitolo_12_115-124.indd 123 Beer MH, Porter RS, Jones TV. Breast disorders: breast cancer. In: Merck Manual of Diagnosis and Therapy. New York: The Merck Publishing Group; 2003. Benson JR, Jatoi I, Keisch M, Esteva FJ, Makris A, Jordan VC. Early breast cancer. Lancet 2009;373(9673):1463-79. Modena S, a cura di. Trattato di Senologia. Padova: Piccin; 2006. Querci della Rovere G, Benson JR, Nava MB. Oncoplastic and reconstructive surgery of the breast. 2nd ed. London: Informa healthcare; 2010. Sanguinetti A, Bistoni G, Aventa N. Chirurgia della mammella, testo atlante. Terni: Morphema editrice; 2010. Spear SL, Willey SC, Robb GL, Hammond DC, Nahabedian MY. Surgery of the Breast Principles and Art. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. http://www.cancer.gov/cancertopics/screening/breast http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast_risk.pdf 13/12/13 11:01 Capitolo_12_115-124.indd 124 13/12/13 11:01
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