MODULO TESSERAMENTO CLUB DOC STAGIONE 2014/2015 Cognome / Nome Luogo/ Data di Nascita / / Indirizzo Città CAP Prov ( ) N° Prov ( ) Telefono/Cellulare* Email* * Cellulare e mail sono necessari per ricevere informazioni circa tutte le attività del Club Brufa Bianconera DOCUMENTO (in caso di minore NON in possesso di documento, indicare quello del genitore/tutore) Tipo di Documento Numero Documento / Data Scadenza C.I. Patente Passaporto / / TESSERA DEL TIFOSO Tipologia Numero TDT Web Ticket Scadenza* Stadium / Premium Abbonato / *Per usufruire della tariffa Premium Member, indicare di seguito il Codice Member e la data di scadenza della Premium ISCRIZIONE AL CLUB DOC — SPAZIO RISERVATO AL CLUB, NON COMPILARE Tipo Iscrizione Tipo Tessera Modalità di pagamento Nuovo Socio Ordinario - 25,00€ Under 14 - 20,00€ Contanti Bollettino Rinnovo Abbonato - 20,00€ Premium / Upgrade Premium* - 5,00€ Bonifico Postepay *Coloro che hanno sottoscritto la tessera Premium hanno un tesserino. Quel tesserino riporta una data di scadenza. Se questa data è successiva al 30 Aprile 2015, allora pagheranno 5€. Coloro che effettuano oggi la sottoscrizione, avranno sicuramente una scadenza successiva al 30 Aprile 2015, in quanto la validità è annuale. ACQUISIZIONE DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI IL/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA DI AVER RICEVUTO COMPLETA INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D.LGS. 196/2003 UNITAMENTE ALLA COPIA DELL’ART. 7 DEL DECRETO MEDESIMO ED ESPRIME IL CONSENSO AL TRATTAMENTO ED ALLA COMUNICAZIONE DEI PROPRI DATI QUALIFICATI COME PERSONALI DALLA CITATA LEGGE NEI LIMITI, PER LE FINALITA’ E PER LA DURATA PRECISATI NELL’INFORMATIVA. LA TESSERA SOCIO DOC E’ OBBLIGATORIA PER POTER RICHIEDERE I BIGLIETTI AL CENTRO COORDINAMENTO JUVENTUS CLUB DOC. LA TESSERA DOC, COMUNUQUE, NON GARANTISCE L’ACQUISIZIONE DEL BIGLIETTO PER OGNI PARTITA Data / / Firma (in caso di minore, firma del genitore o del tutore) Cancella Modulo Salva Modulo Stampa Modulo
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