MODULO D’ISCRIZIONE ‐ BIANDRONNO 18‐19 APRILE 2015 DATI PERSONALI : Cognome e nome ……………………………………………………........................................................................... Data e luogo di nascita ……………………………………………………................................................................... Via ……………………………………………………….................. Città ………………………………………… Prov. …………… email ………………………………………...…………………………………………….…..… cel. …………………………............... Club di appartenenza …………………………………………………………………………………….……………………………….. DATI VEICOLO: marca …………………………………….. modello ………………………………………………………………….. targa ……………………………………… compagnia Assicurazione ………………………………………… TESSERAMENTO 2015  DESIDERO FARE LA TESSERA 4ZAMPE OFF‐ROAD + FIF E AVERE DIRITTO AGLI SCONTI PER IL RADUNO (GADGET COMPRESO NEL PREZZO ISCRIZIONE CLUB). COSTO 70€ SI NO SI NO TESSERA CLUB 4 ZAMPE OFF‐ROAD TESSERA FIF n. tessera ………………………………………………............ QUOTA DI ISCRIZIONE Biandronno 18‐19 aprile 2015 CON TESSERA FIF 2 giorni (sabato + domenica) 65,00€ 1 giorno 40,00€ SENZA TESSERA FIF 2 giorni (sabato + domenica) 80,00€ 1 giorno 55,00€ Nel corso della manifestazione mi impegno a seguire le seguenti raccomandazioni: • art. 1: il pilota e l’eventuale navigatore devono OBBLIGATORIAMENTE allacciare le cinture di sicurezza; • art. 2: la vettura deve essere utilizzata ESCLUSIVAMENTE all'interno del percorso; È PROIBITO l'utilizzo di strade interpoderali e terreni adiacenti alla pista; • art. 3: l'ingresso è consentito solo ai mezzi paganti; • art. 4: è SEVERAMENTE VIETATO ogni tipo di competizione; • art. 5: si richiedono educazione e rispetto dell'ambiente; • art. 6: il pilota dichiara di assumersi ogni responsabilità per danni propri e/o causati alle infrastrutture dal pilota stesso per tutto il tempo di permanenza all'interno dell’area interessata dalla manifestazione. DICHIARO • di aver preso visione delle raccomandazioni di cui sopra e di assumermi la responsabilità verso terzi trasportati. • Sollevo l’organizzazione del “4 ZAMPE OFF‐ROAD” da tutte le responsabilità derivanti da eventuali danni arrecati a me stesso, altre persone, animali, cose. • Autorizzo l’utilizzo di foto o video scattati durante il raduno per articoli su riviste o siti internet di settore. Firma del partecipante ____________________________________