MODELLO AGIBILITA - Comune di Mogliano Veneto

MPDF 25 EDIZIONE N.
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DATA
29/01/2014
CITTA’ DI MOGLIANO VENETO
P.zza Caduti, 8
C.A.P. 31021
PROVINCIA DI TREVISO
Codice fiscale 00565860269
Partita IVA 00476370267
tel. 041/5930.111 - fax 041/5930.299
P.E.
3 °SERVIZIO EDILIZIA PRIVATA
e-mail: [email protected]
PEC: [email protected]
PUNTO COMUNE
PROTOCOLLO GENERALE
MARCA DA BOLLO
DOMANDA CERTIFICATO DI AGIBILITA’
(Ai sensi e per gli effetti dell’art 25 del D.P.R. 380/01 e smi)
(dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del DPR n. 445/2000 – allegare fotocopia documento d’identità del dichiarante)
DA COMPILARE NEL CASO DI PERSONA FISICA
(dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del DPR n. 445/00 - allegare fotocopia documento d’identità del dichiarante)
Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________
Nato a______________________________ Prov.__________________ il ___________________
Residente in Via ____________________________________________________ n°___________
Città ______________________________________________ Prov. ________C.A.P. __________
Casella Posta Elettronica Certificata____________________________@_____________________
Codice Fiscale________________________ tel___________________ fax___________________
cell. _____________________ e-mail_______________________@________________________
In qualita’ di* ____________________________________________________________________
dell’immobile sito in Via___________________________________________ n°______________
Foglio__________________Mappale__________________Subalterno_______________________
* Proprietario o titolare di altro diritto reale o diritto personale compatibile con l’intervento da realizzare, ai sensi dell’art. 11 del
D.P.R. 380/01.
DA COMPILARE NEL CASO DI PERSONE GIURIDICHE (DITTE / ENTI / SOCIETA’)
(dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del DPR n. 445/00 - allegare fotocopia documento d’identità del dichiarante)
Denominazione e ragione sociale_____________________________________________________
Con sede in Via ____________________________________________________ n°____________
Città ______________________________________________ Prov. ________C.A.P. __________
Casella Posta Elettronica certificata____________________________@_____________________
Partita I.v.a __________________________ tel___________________ fax___________________
cell. _____________________ e-mail_______________________@________________________
Legale rappresentante: cognome e nome_______________________________________________
Nato a______________________________ Prov.__________________ il ___________________
Residente in Via ____________________________________________________ n°___________
città ______________________________________________ Prov. ________C.A.P. __________
Codice Fiscale________________________ tel___________________ fax___________________
cell. _____________________ e-mail_______________________@________________________
In qualita’ di* ____________________________________________________________________
dell’immobile sito in Via___________________________________________ n°______________
Foglio__________________Mappale__________________Subalterno_______________________
* Proprietario o titolare di altro diritto reale o diritto personale compatibile con l’intervento da realizzare, ai sensi dell’art. 11 del
D.P.R. 380/01.
Nel caso in cui vi siano più aventi titolo compilare la tabella riportata in ultima pagina. In ogni caso la domanda deve essere
sottoscritta da parte di tutti gli aventi titolo e dal tecnico progettista.
CHIEDE IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITÀ
per singoli edifici o singole porzioni della costruzione, purché funzionalmente autonomi, qualora siano
state realizzate e collaudate le opere di urbanizzazione primaria relative all’intero intervento edilizio e siano
state completate e collaudate le parti strutturali connesse, nonché collaudati e certificati gli impianti relativi
alle parti comuni;
per singole unità immobiliari, purché siano completate e collaudate le opere strutturali connesse, siano
certificati gli impianti e siano completate le parti comuni e le opere di urbanizzazione primaria dichiarate
funzionali rispetto all’edificio oggetto di agibilità parziale meglio individuati nella planimetria che si allega1.
1
Allegare planimetria nella quale siano evidenziati gli immobili oggetto della presente domanda di rilascio del
certificato di agibilità.
2
.
.
ai sensi dell’art. 25 comma 5-bis Ove l'interessato non proponga domanda ai sensi del comma 1, fermo
restando l'obbligo di presentazione della documentazione di cui al comma 3, lettere a), b) e d), del presente
articolo, e all'articolo 5, comma 3, lettera a), presenta la dichiarazione del direttore dei lavori o, qualora
non nominato, di un professionista abilitato, con la quale si attesta la conformità dell'opera al progetto
presentato e la sua agibilità”
DATI DELL’IMMOBILE
Via ______________________________civ. n ° ________ destinazione d’uso________________________
Catasto terreni: Foglio _______ mapp. ___________________________
Catasto fabbricati: Sezione _______ Foglio _______ mapp. _____________________Sub. _______
terreno classificato dal P.R.G.: Z.T.O. ______________;
terreno compreso all’interno del P.d.L., P.P., P.d.R., P.E.E.P., P.I.P.;
OPERE OGGETTO DI INTERVENTO
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
TITOLI ABILITATIVI CHE HANNO LEGITTIMATO L’IMMOBILE/INTERVENTO:
Permesso di Costruire / D.I.A. /S.C.I.A. n./prot. __________del _______________;
Permesso di Costruire / D.I.A. /S.C.I.A. n./prot. __________del _______________;
Permesso di Costruire / D.I.A. /S.C.I.A. n./prot. __________del _______________;
Permesso di Costruire / D.I.A. /S.C.I.A. n./prot. __________del _______________;
Permesso di Costruire / D.I.A. /S.C.I.A. n./prot. __________del _______________;
per il quale è stato rilasciato precedente certificato di agibilità n./prot. _________ del _________________,
DICHIARA
(dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del DPR n. 445/2000 e smi)
- che i lavori delle opere hanno avuto inizio in data _______________ giusta comunicazione di inizio lavori
(compilare solo nel caso di lavori oggetto di Permesso di Costruire) presentata in data _______________ con
n./prot. ______________,ai sensi dell’art. 15 del D.P.R. n°380/2001;
- che i lavori delle opere sono terminati in data _______________ giusta comunicazione di fine lavori
(compilare solo nel caso di lavori oggetto di Permesso di Costruire) presentata in data _______________ con
n./prot. ______________,ai sensi dell’art. 15 del D.P.R. n°380/2001.
3
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DATI DEL DIRETTORE LAVORI
Titolo/nome/cognome ______________________________________________________________
Nato a______________________________ Prov.__________________ il ___________________
Con studio in Via ___________________________________________________ n°___________
Città ______________________________________________ Prov. ________C.A.P. __________
Casella Posta Elettronica Certificata____________________________@_____________________
Cod. Fis. ____________________________ tel___________________ fax___________________
cell. _____________________ e-mail__________________________@_____________________
Iscritto al collegio/ordine degli _____________________________al n. _____________________
Mogliano, lì_______________
FIRMA DEL DICHIARANTE
FIRMA DEL DICHIARANTE
___________________________
_____________________________
FIRMA DEL DICHIARANTE
FIRMA DEL DICHIARANTE
_________________________
_____________________________
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DA COMPILARE NEL CASO DI PIU’ AVENTI TITOLO
(dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del DPR n. 445/00 - allegare fotocopia documento d’identità del dichiarante)
se necessario presentare più copie del presente modello
Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________
Nato a______________________________ Prov.__________________ il ___________________
Residente in Via ____________________________________________________ n°___________
Città ______________________________________________ Prov. ________C.A.P. __________
Casella Posta Elettronica Certificata____________________________@_____________________
Codice Fiscale________________________ tel___________________ fax___________________
cell. _____________________ e-mail_______________________@________________________
in qualita’ di* ____________________________________________________________________
dell’immobile sito in Via___________________________________________ n°______________
Foglio__________________Mappale__________________Subalterno_______________________
* Proprietario o titolare di altro diritto reale o diritto personale compatibile con l’intervento da realizzare, ai sensi dell’art. 11 del
D.P.R. 380/01.
Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________
Nato a______________________________ Prov.__________________ il ___________________
Residente in Via ____________________________________________________ n°___________
Città ______________________________________________ Prov. ________C.A.P. __________
Casella Posta Elettronica Certificata____________________________@_____________________
Codice Fiscale________________________ tel___________________ fax___________________
cell. _____________________ e-mail_______________________@________________________
in qualita’ di* ____________________________________________________________________
dell’immobile sito in Via___________________________________________ n°______________
Foglio__________________Mappale__________________Subalterno_______________________
* Proprietario o titolare di altro diritto reale o diritto personale compatibile con l’intervento da realizzare, ai sensi dell’art. 11 del
D.P.R. 380/01.
I Sottoscritti dichiarano la veridicità dei dati sopraesposti, che fanno parte integrante del progetto, assumendone la
piena responsabilità.
Data _____________________________
I richiedenti titolari (firma)
Il progettista (con timbro e firma)
1. ______________________________
________________________________
2. ______________________________
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DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA DA ALLEGARE:
1. Marca da bollo secondo l’importo in vigore (da applicare sul modello di presentazione dell’istanza);
2. Richiesta attribuzione numerazione civica (i cui modelli sono disponibili on line al seguente
indirizzo: www.puntocomune.it :modulistica) / Certificazione di assegnazione dei numeri civici per
le singole unità immobiliari esistenti e/o di nuova costruzione rilasciato dal Punto Comune di
Mogliano Veneto;
3. Estremi di riferimento della avvenuta presentazione (data e n. di prot. ) di eventuale/i Certificato/i di
collaudo delle singole D.I.A. / S.C.I.A. ai sensi art.23, comma 7 del D.P.R. n°380/2001 con il quale
si attesta la conformità dell’opera al progetto presentato con la denuncia di inizio attività /
segnalazione certificata di inizio attività;
4. Dichiarazione sottoscritta dal richiedente e dal Direttore dei lavori che certifichi, ai sensi dell’art.25
del D.P.R. n°380/2001, la conformità delle opere eseguite al progetto approvato, alle successive
varianti e prescrizioni particolari eventualmente contenute nei titoli edilizi, l'avvenuta prosciugatura
dei muri e la salubrità degli ambienti nonché il rispetto delle norme vigenti previste ai fini del
rilascio del certificato di abitabilità e/o agibilità; tale dichiarazione dovrà asseverare specificamente
anche il rispetto della normativa sulla sicurezza, di cui all’art. 79 bis “Misure preventive protettive
da predisporre negli edifici per l’accesso, il transito e l’esecuzione dei lavori di manutenzione in
quota in condizioni di sicurezza” della legge regionale 27 giugno 1985, n. 61 e successive modifiche
e integrazioni, nonché il rispetto di tutto quanto previsto dal D.Lgs. 28/2011 “Attuazione della
direttiva 2009/28/CE sulla promozione dell’uso dell’energia da fonti rinnovabili”e successive
modifiche e integrazioni; (utilizzare l’allegato modello A).
5. In relazione alla conformità delle opere all’art. 79 bis della legge regionale 27 giugno 1985, n. 61 e
successive modifiche e integrazioni, deve essere presentata, ai sensi dell’allegato A della DGR n. 97
del 31.01.2012: a) Dichiarazione dell’installatore di corretta messa in opera dei componenti di
sicurezza in relazione alle indicazioni del costruttore e/o delle norme di buona tecnica; b)
Certificazione del produttore sulle caratteristiche dei materiali e dei componenti utilizzati; c)
Dichiarazione dell’impresa di rispondenza delle misure di sicurezza adottate rispetto a quanto
previsto nel progetto;
6. Copia della dichiarazione presentata per l'iscrizione o variazione al catasto dell'edificio, restituita
dagli uffici catastali con attestazione dell'avvenuta presentazione;
7. Certificato di collaudo statico di cui all’art.67 del D.P.R. n°380/2001 già depositato allo sportello per
l’Edilizia con riferimento al numero di pratica e data del deposito;
8. Certificato di idoneità statica a firma di tecnico competente per i casi in cui l’intervento, pur non
rientrando tra quelli previsti dall’art. 67 comma 1 del D.P.R. 380/01, è stato realizzato su immobile
esistente privo di precedente certificato di agibilità oppure con certificato di agibilità privo di
verifica di sussistenza statica.
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9. Copia dell’ autorizzazione allo scarico dei reflui, per insediamenti civili, rilasciata per ogni numero
civico: a) dall’ Ente competente (VERITAS SpA sede di Mogliano Veneto) nel caso di
allacciamento alla fognatura comunale; b) dal Servizio Ambiente del Comune di Mogliano V.to nel
caso di scarico acque reflue domestiche da insediamenti che non recapitano in pubblica fognatura;
10. Copia dell'Autorizzazione allo scarico delle acque reflue in corpo idrico superficiale, per
insediamenti produttivi, da ciclo lavorazioni attività produttive rilasciata dal Settore Ecologia –
Ambiente della Provincia di Treviso;
11. Dichiarazione del Direttore dei lavori, resa nella forma della dichiarazione sostitutiva dell'atto di
notorietà, o se necessario resa anche sotto forma di perizia giurata, che certifichi la conformità delle
opere realizzate alla normativa vigente in materia di accessibilità e di superamento o eliminazione
delle barriere architettoniche ai sensi dell'art. 25 punto 3. lett. d) del D.P.R. n. 380/01;
12. Dichiarazione asseverata dal Direttore dei lavori, ai sensi dell’art.8 del D.Lgs. n°192 del 19/08/2005
come integrato dal D.Lgs. n°311 del 29/12/2006, di conformità delle opere realizzate rispetto al
progetto e alle sue eventuali varianti ed alla Relazione tecnica di cui all’art.28, comma 1, della
Legge n°10 del 09/01/1991. La dimostrazione dell'avvenuto deposito del progetto avviene allegando
copia del frontespizio della documentazione depositata e protocollata;
13. Certificato di conformità o certificato di collaudo degli impianti installati nell’edificio, secondo
quanto previsto dall’art.7 del D.M. n°37 del 22/01/2008, corredata dagli allegati obbligatori e dal
certificato di riconoscimento della C.C.I.A.A. (avente validità non superiore a 6 mesi dalla data del
rilascio); le dichiarazioni di conformità degli impianti, con precisa indicazione delle singole unità
immobiliari e relativi subalterni catastali a cui sono riferite, e gli allegati obbligatori, dovranno
essere firmati in originale dalla ditta installatrice.
14. Dichiarazione di rispondenza degli impianti (DIRI), ai sensi dell’art. 7 c.6 D.M. 22/01/2008 n. 37,
per gli impianti eseguiti prima dell'entrata in vigore del decreto stesso;
15. Certificazione
energetica dell’edificio ai sensi dell’art. 6 del D.Lgs. 192/2005 e successive
modifiche e integrazioni;
16. Ricevuta di presentazione di Segnalazione Certificata di Inizio Attività, ai fini della sicurezza
antincendio, recante il timbro di avvenuto deposito presso il Comando Provinciale dei Vigili del
Fuoco, ai sensi dell’art. 4, comma 1, del D.P.R. 151/2011, o dichiarazione che l’attività svolta nel
fabbricato non rientra tra quelle assoggettate alla normativa antincendio;
17. dichiarazione del Direttore dei Lavori circa la potenzialità al focolare dell’impianto termico: se la
potenza al focolare dell’impianto termico é > 30.000 Kcal./h (35 KW), o se trattasi in ogni caso di
apparecchiature sotto pressione, allegare copia della denuncia all’Istituto Superiore per la
Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro (I.N.A.I.L. ex I.S.P.E. S.L.) e le relative risultanze dell’Ente
stesso;
18. Certificato di rispondenza alla norma REI delle eventuali porte tagliafuoco installate;
19. Per gli ascensori di nuova installazione copia della comunicazione dell’assegnazione del numero di
matricola identificativo dell’ascensore installato nell’edificio, rilasciato dal Servizio Sportello Unico
7
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Attività Produttive del Comune di Mogliano ai fini della messa in esercizio dell’impianto (art.12 del
D.P.R. n°162 del 30/04/1999);
20. Per gli interventi per i quali era stata predisposta una verifica di compatibilità idraulica del progetto
ai sensi degli artt.2-3 dell’Ordinanza n°3 emanata in data 22/01/2008 dal “Commissario Delegato per
l’emergenza concernente gli eccezionali eventi meteorologici del 26 Settembre 2007 che hanno
colpito parte del territorio della Regione Veneto” (O.P.C.M. n°3621 del 18/10/2007) deve essere
presentata Attestazione del Direttore dei lavori inerente la corretta esecuzione delle opere di cui agli
artt.2, 3, 4, 5, 6 dell’Ordinanza n°3, come previsto dall’art.8 della stessa. (Nel caso di interventi
edilizi inclusi nei PUA, per i quali è stato acquisito il parere di compatibilità espresso dall’autorità
idraulica competente, le disposizioni degli art. 2 e 3 dell’ordinanza 3 non si applicano);
21. Nel caso in cui la richiesta di certificato di agibilità riguardi un edificio o parte di esso ricadente
all’interno di un PUA nel quale la realizzazione delle opere di urbanizzazione sia stata completata , è
necessario indicare nella richiesta di agibilità gli estremi della convenzione urbanistica , del
certificato di collaudo delle opere di urbanizzazione, dell’atto di cessione al comune delle opere di
urbanizzazione e delle relative aree;
22. N. 1 copia dell’elaborato grafico completo di estratto mappa e planimetrie dei locali (scala 1:100)
con le superfici nette dei singoli vani;
23. File per l’aggiornamento alla cartografia comunale, secondo la procedura ed il file tipo reperibile sul
sito
del
Comune
cliccando
al
seguente
link:
http://www.comune.mogliano-
veneto.tv.it/comune/piano_regolatore/ aggiornamento_cartografico.html;
24. Nel caso in cui la richiesta del certificato di agibilità venga effettuata oltre il termine di 15 giorni
dalla data di fine lavori previsto dall’art. 25, comma 1, del D.P.R. n°380/2001 verrà quantificata la
sanzione pecuniaria di cui all’art. 24, comma 3 del D.P.R. n°380/2001.
25. Per i documenti sopra elencati e non presentati, allegare motivata dichiarazione sottoscritta
dal professionista abilitato attestante la non obbligatorietà ai sensi di legge.
INFORMATIVA AI SENSI ART. 13 D. LGS. 20/06/2003 n°. 196 (Privacy)
Informativa ai sensi art. 13 D.Lgs. 196/2003 Servizio Edilizia Privata.
I dati da lei forniti sono richiesti e verranno utilizzati per l'istruttoria della pratica di cui all'oggetto mediante supporti cartacei, informatici o in via telematica.
Il loro conferimento è obbligatorio per tutto quanto deriva dagli obblighi di legge e l'eventuale rifiuto a fornirli, in tutto o in parte, potrà determinare l'impossibilità di dare
corso al procedimento medesimo.
Tutti i dati raccolti ed elaborati potranno essere comunicati esclusivamente per le finalità del presente trattamento ai Servizi, Enti ed Autorità competenti in materia nonché
Organi preposti ai controlli.
Titolare del trattamento è il Comune di Mogliano Veneto nella persona del Sindaco pro-tempore.
Responsabile del trattamento dati è il Dirigente del Settore Pianificazione e Gestione del Territorio, Opere e Strutture Pubbliche, Viabilità e Ambiente, Sviluppo
Economico.
L'interessato può esercitare i diritti di cui all'art. 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003.
8
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ALLEGATO A:
DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ DELLE OPERE
(art. 25, comma 1, lett. b) del D.P.R. n°380 e smi
I sottoscritti:
Titolo/ nome e cognome___________________________________________________________________
nato a ________________________________________Prov. ________ il___________________________
residente a _____________________________________________________________________________
in Via/Piazza _______________________________________________________________ n__________
nella sua qualità di richiedente il certificato di agibilità;
Titolo/ nome e cognome___________________________________________________________________
nato a ________________________________________Prov. ________ il___________________________
con sede a _____________________________________________________________________________
in Via/Piazza _______________________________________________________________ n__________
in qualità di Direttore dei lavori
riguardante l'immobile sito in Via ____________________________________n._____________________
oggetto di un intervento di _________________________________________________________________
assentito
con
il
permesso
di
costruire/concessione
edilizia/denuncia
di
inizio
attività
n.______________del_________________ e successive varianti n.______________del_________________
DICHIARANO
sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti dell'art. 25, comma 1 lett. b), del D.P.R.
n°380/2001 e smi:
• che le opere edilizie di cui sopra sono state eseguite ed ultimate in conformità al progetto approvato e nel
rispetto delle prescrizioni particolari impartite nei sopra richiamati titoli edilizi;
• che i muri risultano convenientemente prosciugati e non sussistono cause di insalubrità degli ambienti;
• il rispetto della normativa relativa alle “Misure preventive e protettive per manutenzioni in quota” di
cui all’art. 79 bis della L.R. 61/85, della D.G.R. Veneta n°2774/2009, della successiva D.G.R.
Veneta n°97/2012 e delle eventuali successive modifiche e integrazioni (al riguardo si precisa che viene
allegata: a) la dichiarazione dell’installatore di corretta messa in opera dei componenti di sicurezza in
relazione alle indicazioni del costruttore e/o delle norme di buona tecnica, b) la certificazione del
produttore sulle caratteristiche dei materiali e dei componenti utilizzati, c) la dichiarazione dell’impresa di
rispondenza delle misure di sicurezza adottate rispetto a quanto previsto nel progetto);
• il rispetto di tutto quanto previsto dal D.Lgs. n°28/2011 “Attuazione della direttiva 2009/28/CE sulla
promozione dell'uso dell'energia da fonti rinnovabili, recante modifica e successiva abrogazione
delle direttive 2001/77/CE e 2003/30/CE” e successive modifiche e integrazioni.
Data____________________________
___________________________________
___________________________________
(Timbro e firma del Direttore dei lavori)
( firma del richiedente)
9
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