www.milestone.it DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER INTERVISTE E/O DOCUMENTAZIONI AUDIOVISIVE Il sottoscritto…………………………… nato a ……………….. il ……………………….. domiciliato a ………………….via …………………………. essendo stato edotto dagli incaricati di …………………………. in merito alle riprese audiovideo relative al filmato ……………...................... acconsento all'utilizzo dei diritti d'immagine e di suono per il filmato sopra citato. Tali diritti potranno essere utilizzati da ............................... in sede televisiva in qualsiasi forma o modo (ivi comprese free tv, pay tv, pay per view, tv interattiva e tv on demand, nvod, canali tematici etc. etc.) con qualsiasi mezzo tecnico e/o tecnologia di trasmissione oggi esistente o di futura invenzione (a titolo esemplificativo ma non esclusivo: via etere, via cavo, satelliti di ogni genere e tipo, digitale terrestre, wi fi, etc.); in sede cinematografica (theatrical e non theatrical, public video, etc.); in sede home e commerciai video su qualsiasi supporto (a titolo esemplificativo ma non esclusivo: video cassette, video dischi, dischi laser, blue ray, etc.) tramite qualsiasi canale distributivo; in sede di sfruttamento elettronico multimediale interattivo e non; on line (esemplificativamente: internet) e off line (esemplificativamente: cd, cd rom, play station); di esercizio dei cosiddetti "diritti derivati" (esemplificativamente: rielaborazione, compresi remake, sequel, prequel, spin off; riproduzione, etc.) ed "ancillari" (esemplificativamente: merchandising, premium, promotion) ed in qualsiasi altra sede, forma e modo. L'utilizzo sopra concesso si intende a totale titolo gratuito senza che nulla venga preteso dal sottoscritto o dai suoi aventi causa né ora né in futuro. Con la presente cessione il cedente fornisce il più ampio discarico per eventuali inadempienze avvenute precedentemente alla presente data. Milano, lì ……………………………. FIRMA __________________________________ ESPLICITA APPROVAZIONE __________________________________ MILESTONE s.r.l. - Via Gustavo Fara, 35 – 20124 MILANO (MI) - Tel: +02 67075666 - Fax: +39 02 67077259 Cap. Soc. Euro 18.000.000,00 i.v. - Iscrizione Registro Imprese C.F/P.IVA 11669680156 - REA 1486594
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