Valeria Fadda - SIFaCT Società Italiana di Farmacia Clinica e Terapia

II CONGRESSO SIFACT -FIRENZE
L’EQUIVALENZA TERAPEUTICA
EVIDENCE-BASED COME STRUMENTO
DI GUIDA DELLE PROCEDURE DI
ACQUISTO: L’ESPERIENZA DELL’AREA
VASTA CENTRO, REGIONE TOSCANA
Valeria Fadda
Unità di HTA, ESTAV centro,
Regione Toscana
PREMESSA E RAZIONALE
BILANCI SANITARI SEMPRE PIU’ RISTRETTI
RAZIONALIZZAZIONE E RIDUZIONE DELLA
SPESA IN AMBITO FARMACEUTICO
GARE LOCALI PER L’ACQUISTO COMPETITIVO
DEI MEDICINALI
LE GARE LOCALI
Orientate verso le classi di farmaci più utilizzate e ben consolidate
(esclusi gli "innovativi")
NEL DICEMBRE 2012, IL DECRETO BALDUZZI HA STABILITO CHE, ALLO
SCOPO DI INDIRE UNA GARA LOCALE DI AGGIUDICAZIONE IN EQUIVALENZA
TERAPEUTICA, È NECESSARIA UNA
PREVENTIVA AUTORIZZAZIONE DA PARTE DI
Quali farmaci sono oggetto delle richieste di
equivalenza?
…La valutazione dell'equivalenza terapeutica si rende necessaria quando
il confronto abbia ad oggetto medicinali a base di principi attivi diversi,
restando dunque esclusi i farmaci a base del medesimo principio attivo
che, ai sensi di altre disposizioni di legge, siano già stati oggetto di
specifica valutazione comparativa sotto i profili di efficacia e di sicurezza
da parte delle competenti autorità regolatorie.
In particolare, restano esclusi dall'ambito di applicazione dell'art. 15,
comma 11 ter i farmaci originatori ed i rispettivi equivalenti ex art. 1-bis
del decreto legge 27 maggio 2005, n.87, convertito con modificazioni in
legge 26 luglio 2005, n. 149, nonché i farmaci biologici di riferimento,
inclusi i biotecnologici, ed i corrispondenti biosimilari.*
*Linee guida AIFA sulla procedura di applicazione dell'articolo 15, comma 11 ter del decreto legge 6 luglio 2012, n. 95 (disposizioni urgenti per la
revisione della spesa pubblica con invarianza del servizi al cittadini nonche' misure di rafforzamento patrimoniale delle imprese del settore bancario)
L’ESPERIENZA DELL’UNITA’ DI HTA DELLA AREA
VASTA CENTRO, REGIONE TOSCANA
VALUTAZIONE
DELL’EQUIVALENZA TERAPEUTICA DI CLASSI
OMOGENEE DI FARMACI, ATTRAVERSO METODI EVIDENCEBASED.
PRE-REQUISITO OBBLIGATORIO PER LE GARE LOCALI DI TIPO
COMPETITIVO.
ORIGINALITÀ DEL LAVORO: SCELTA DI APPLICARE LE
METODOLOGIE MATEMATICO-STATISTICHE PER L’ANALISI DEI
RISULTATI CLINICI AD UN PROBLEMA DI GOVERNANCE
ECONOMICA DEL SSN.
PROCEDURA DI VALUTAZIONE
• Ricerca del materiale clinico dalla letteratura scientifica
1
2
• Selezione della pubblicazione assunta come unica fonte
dei dati clinici per ogni richiesta di equivalenza
• Esecuzione dei test statistici di equivalenza
3
RISULTATI DI UNA VALUTAZIONE
COMPARATIVA
NECESSITA’ DI
1) SUPERIORITA’ di A
certezza
DIFFERENZIARE
TRA
“NO PROOF OF
DIFFERENCE” E
“PROOF OF NO
DIFFERENCE”
2) MANCATA SUPERIORITA’ di A
incertezza
L’OBIETTIVO DI UNO STUDIO DI EQUIVALENZA È QUELLO DI DIMOSTRARE CHE:
Qualunque sia la differenza esistente fra due farmaci,
riferita ad una determinata misura di esito, essa ricade
all’interno di un intervallo prestabilito, noto come
MARGINE DI EQUIVALENZA, compreso tra +Δ e -Δ.
Il Δ viene espresso in riferimento all’end-point dello
studio e ne riflette l’unità di misura
TEST DI
EQUIVALENZA CONDOTTI DAL
NOSTRO GRUPPO DI LAVORO
Farmaci biologici sottocutanei impiegati
nel trattamento della psoriasi
Ricerca di letteratura:
Studi inclusi:
Il nostro gruppo di lavoro ha
condotto una metanalisi a rete a
partire da 16 trials.
10 confronti diretti ed indiretti
tra:
• ustekinumab basso dosaggio
•ustekinumab alto dosaggio
•etanercept basso dosaggio
•etanercept alto dosaggio
•adalimumab
Numero totale di pazienti coinvolti:
8.257
Margini:
±10%, stabilito per consenso tra
gli autori
Endpoint: riduzione del 75% del PASI
score (Psoriasis Area and Severity
Index).
Confronti dal basso in alto:
[a] ustekinubab vs etanercept
[b] ustekinumab alto dosaggio vs ustekinumab
[c] ustekinumab alto dosaggio vs etanercept
[d] etanercept alto dosaggio vs ustekinumab
[e] etanercept alto dosaggio vs ustekinumab alto dosaggio
[f] ustekinumab alto dosaggio vs adalimumab
[g] ustekinumab vs adalimumab
[h] etanercept vs adalimumab
[i] etanercept alto dosaggio vs adalimumab
[j] etanercept alto dosaggio vs etanercept
I margini, corrispondenti al valore
di ± 10%, sono stati costruiti
intorno al valore centrale, che
indica l’identità dei trattamenti.
NAO nella tromboprofilassi in chirurgia
ortopedica
Ricerca di letteratura:
Studi inclusi:
Selezione della metanalisi a rete
di Maratea et al. (2011)
•4trials che confrontano
dabigatran, rivaroxaban and
apixaban vs EBPM - confronti
diretti
•6 trials che confrontano i NAO
tra di loro - confronti indiretti
Numero totale di pazienti coinvolti:
18.296
Margini:
±7.7%, ricavato da Eriksson et
al. 2011
Forest plot dei confronti indiretti tra NAO, valutati secondo l’endpoint
composito di trombosi venosa profonda sintomatica o asintomatica, embolia
polmonare non fatale e/o mortalità per tutte le cause in pazienti sottoposti a
chirurgia ortopedica. I margini, corrispondenti al valore di ± 7,7%, sono stati
costruiti intorno al valore centrale, che indica l’identità dei trattamenti.
Aflibercept e ranibizumab nella
degenerazione maculare correlata
all’età
Ricerca di letteratura:
E’ stato selezionato lo
studio registrativo di
aflibercept (Heier et al
2012)
Confronti:
Confronto diretto tra
aflibercept e
ranibizumab
Numero totale di pazienti coinvolti:
1.167
Margini:
±5%, ricavato da Heier
et al. 2012
Test di equivalenza di aflibercept e ranibizumab nel trattamento
degenerazione maculare correlata all’età. Endpoint: Differenza nella
proporzione di pazienti che mantengono la visione (perdendo meno di 15
lettere dell’Early Treatment Diabetic Retinopathy Study [ETDRS] chart) a 52
settimane secondo i risultati "per protocol" osservati negli studi VIEW 1 e
VIEW 2. Le linee verticali punteggiate, collocate in corrispondenza dei valori
di RD pari a -5% e +5%, indicano i margini di equivalenza.
Heier et al. Intravitreal aflibercept (VEGF trap-eye) in wet age-related
10.1016/j.ophtha.2012.09.006
macular degeneration. Ophthalmology. 2012 Dec;119(12):2537-48. doi:
Dallo studio registrativo di aflibercept
The primary end point analysis, noninferiority margins, and definition of “clinical equivalence”
were established in discussion with the Food and Drug Administration (FDA) (as part of a Special
Protocol Assessment), European Medicines Agency, Pharmaceutical and Medical Device Agency
and other regulatory authorities, with the intent of maintaining constancy with
the previous ranibizumab pivotal trials and preserving the majority of the treatment effect
demonstrated in these trials.
The primary end point analysis was noninferiority of the intravitreal aflibercept regimens to
ranibizumab in the proportion of patients maintaining vision at week 52 (losing 15 ETDRS letters;
per protocol data set) in each study.
A noninferiority margin of 10% in the individual studies was chosen to preserve approximately
two-thirds of the ranibizumab effect for prevention of moderate vision loss (loss of 15 letters)
demonstrated in pivotal ranibizumab studies using the 2 CI approach.
The FDA suggested that a margin of 5% could determine clinical
equivalence. Thus, the margin of 10% was used for assessing
noninferiority, and the margin of 5% was used for assessing clinical
equivalence.
Heier et al. Intravitreal aflibercept (VEGF trap-eye) in wet age-related
10.1016/j.ophtha.2012.09.006
macular degeneration. Ophthalmology. 2012 Dec;119(12):2537-48. doi:
IL PARERE DI
AIFA
TRASMISSIONE AD AIFA DELLA RICHIESTA DI
PARERE PER UNA GARA IN
EQUIVALENZA
l’ESTAV centro (Ente per i Servizi Tecnicoamministrativi di Area Vasta) trasmette ad
AIFA la richiesta di equivalenza terapeutica.
Questa, viene formulata sotto forma di report
scientifico nel quale, utilizzando gli strumenti
tradizionali dell’EBM, si è analizzato e
quantificato il grado di EQUIVALENZA
La CTS esprime le proprie valutazioni entro
90 giorni dalla sottoposizione del quesito
Il parere è adottato dal Direttore Generale
dell'AlFA nel termine indicativo di 150
giorni dal ricevimento della richiesta
completa
CONCLUSIONI
NEL MOMENTO IN CUI VIENE INDETTA UNA GARA IN EQUIVALENZA TERAPEUTICA
vengono indicati lotti complessi, comprendenti più principi attivi,
ritenuti equivalenti alle formulazioni e ai dosaggi richiesti.
Le gare in equivalenza terapeutica producono un
ELEVATO TASSO DI CONCORRENZIALITA’
TRA LE IMPRESE E TRA I VARI FORNITORI
Questo percorso è l’unico che può portare ad un
rilevante abbassamento dei prezzi.
Attraverso tale lavoro, si è cercato di
definire
un
percorso
scientifico-
metodologico per porre le basi evidenziali
a supporto delle scelte di equivalenza da
parte delle istituzioni del SSN. Ciò ha dato
avvio alle interazioni istituzionali con cui il
SSR toscano trasmette ad AIFA le richieste
di equivalenza come prerequisito rispetto
all’indizione
di una gara regionale. E’
stato introdotto quindi un criterio clinico
come elemento guida di un percorso che
fino a poco tempo fa si caratterizzava per
la
sua
amministrativa.
natura
esclusivamente

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