Modulo di iscrizione Ed. 2014

NOME E COGNOME/NAME SURNAME
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VIA/ADDRESS _________________________________________
CITTA’/TOWN _____________________________
CAP/POST CODE ____________________
TEL.FAX/PHONE FAX ________________________
E-mail ____________________________________________________________________________________
Patente/Driving Licence __________________Scadenza/Expires _______________Tessera ACI N°_____________
ACCOMPAGNATORE/COMPANION _______________________________CLUB__________________________
Marca/Make____________________________________
Anno/Years ____________________
Modello/Type____________________________________
OMOLOGAZIONI ASI/F.I.V.A /F.I.A/CSAI (Se disponibili)________
ABBIGLIAMENTO DA GARA FACOLTATIVO, VETTURE DA RALLY OBBLIGATORIO ANCHE OMOLOGAZIONE SCADUTA, CASCO
OBBLIGATORIO PER TUTTI
RACING CLOTHING OPTIONAL, MANDATORY HELMET
STORIA SPORTIVA DELLA VETTURA/HISTORY OF THE CAR
MISURE E NUMERO AUTOMEZZI DI ASSISTENZA/MEASURE AND MANY FORMS OF ASSISTANCE
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QUOTE D’ISCRIZIONE/ENTRY FEE (ENTRO 30/06/2014)
Max 140 V ETTUR E AM MESSE A D ISCREZIO NE DELL’O RG ANIZZATO RE,PREV IO ISCRIZIO NE E RELATIVE Q UOTE REG OLARM ENTE I NV IATE
Max 140 CARS ALLOWED AT TH E DIS CRETION OF THE ORG ANI ZER , S UBJECT TO RE GISTR AT ION AND RELATED F EES REG ULARLY SENT
AUTO/CAR : € 200,00 (SINGOLO/SINGLE)
AUTO/CAR : € 250,00 (X 2 PERSONE /FOR 2 PERSONS)
MOTO/BIKE : € 130,00 (SINGOLO/SINGLE)
SIDECAR : € 200,00 (X 2 PERSONE/FOR 2 PERSONS)
ACCOMPAGNATORI / CARERS : € 50,00
BONIFICO BANCARIO C/O – BANK TRANSFER TO : POLISPORTIVA ODOLO A.S.D Via Praes c/o Imp.Sportivi
25076 ODOLO (BS) – P.iva e C.F. 02409600984 – Tel. 333 4590868 – Fax 030 5531298
CASSA RURALE GIUDICARIE VALSABBIA PAGANELLA AG.ODOLO BS IBAN:IT 54 V 0807854830000015550895
CODICE BIC : CCRTIT2T20A
LA QUOTA COMPRENDE :
-SABATO ORE 12 BUFFET
-SABATO ORE 20,30 CENA
-DOMENICA ORE 12 BUFFET ,PREMIAZIONI
THE PRICE INCLUDES :
-SATURDAY 12 am BUFFET
-SATURDAY 20,30 DINNER
-SUNDAY 12 am BUFFET AND AWARDS
N.B. Per il fatto stesso della mia iscrizione dichiaro, con la firma della presente scheda per me e per I miei trasportati , mandanti od incaricati di
rinunciare a ricorrere per qualsiasi motive ad arbitri o tribunali per atti derivanti dalla organizzazione e/o svolgimento della Manifestazione. Dichiaro
inoltre di ritenere sollevati gli Enti Organizzatori nonchè gli Enti Proprietari delle strade percorse ed il comitato Organizzatore da ogni responsabilità
riconducibile alla manifestazione stessa.
N.B. By the very fact of my membership I declare, with the signature of this car for me and my transported, principal and agents renounces the appointment for any
reason to arbitrators or court for acts arising from the organization and conduct of the event Also declare that they hereby absolve the organizer as well as
institutions and owners of the roads used by the organizing committee of any liability due to event itsel.
Date/Date______________________________________Firma/Signature_____________________________________

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