I disturbi psichiatrici nel paziente HIV-positivo inquadramento

I disturbi psichiatrici nel paziente HIV-positivo: inquadramento clinico
Raffaele Visintini
Ospedale San Raffaele,
Milano
Ansia: Definizione e manifestazione
E' uno stato psicologico presente nella vita di ognuno di
noi, caratterizzato da fenomeni oggettivi, quali
sudorazione, irrequietezza, secchezza delle fauci, e
fenomeni soggettivi, come paure irrazionali, terrore o
sensazione inspiegabile di minaccia.
Valutazione: Disturbo d’ansia generalizzata (GAD)



Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva) che si
manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, a
riguardo di una quantità di eventi e attività (come prestazioni
lavorative o scolastiche).
La persona ha difficoltà a controllare la preoccupazione.
L’ansia e la preoccupazione sono associate con tre o più dei sei
sintomi seguenti:
1. Irrequietezza o sentirsi con i nervi a fior di pelle;
2. Facile affaticabilità;
3. Difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria;
4. Irritabilità;
5. Tensione muscolare;
6. Alterazione del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere
il sonno o sonno inquieto o insoddisfacente).
Depressione: Definizione e manifestazione

E’ uno stato di alterazione significativa dell’umore che
riduce in modo significativo la capacità della
persona di relazionarsi agli altri e al mondo esterno
caratterizzato da un insieme di sintomi:

Può manifestarsi come singolo episodio transitorio o
configurarsi come un vero e proprio disturbo quando il
decorso clinico è caratterizzato da più episodi ricorrenti
nel tempo.
Depressione: Valutazione
Per almeno due settimane il paziente presenta almeno cinque dei
seguenti sintomi:








Umore depresso per la maggior parte del tempo, come indicato da
osservazione soggettiva che oggettiva
Marcata perdita di interesse o di piacere
Una perdita significativa di peso.
Agitazione o rallentamento psicomotorio.
Perdita di energia e senso costante di stanchezza.
Sentimenti di mancanza di valore o sentimenti di colpa
Una generica diminuzione delle capacità di riflettere e di
concentrarsi.
La presenza di pensieri ricorrenti di morte.
Diagnosi: il pensiero
È utile esaminare il contenuto del pensiero:
• In un soggetto depresso è caratterizzato da una visione
negativa di sé e del mondo
• Le idee sono apparentemente confermate dall’effettiva
riduzione delle capacità lavorative (mancanza di
energia) e dai deficit intellettivi causati dalla depressione.
Il paziente depresso entra in un circolo vizioso in cui
partendo dai pensieri di auto-svalutazione si trovano
conferme nei deficit presenti durante lo stato depressivo
che di conseguenza fomentano le idee negative su di sé.
Depressione: Valutazione

E’ necessario indagare
ideazione suicidaria.
l’eventuale
insorgenza
di

Uno screening adeguato si deve basare su una
anamnesi psichiatrica approfondita (precedenti tentativi
di suicidio/storia di suicidi in famiglia):
 su una valutazione dello stato mentale,
 dei fattori di stress,
 delle attuali condizioni sociali e finanziarie,
 delle opinioni del paziente in merito alla
progressione della malattia e al suo futuro.
Attenzione: Depressione e Ansia

Depressione e ansia interferiscono sull’attenzione
condizionando il funzionamento cognitivo, impedendo la
concentrazione.

Nella depressione l’attenzione è limitata dalla carenza
delle “energie” del soggetto e da possibili pensieri
intrusivi di colpa, di disperazione, di pessimismo, ecc.

Nell’ansia l’attenzione è difficoltosa a causa degli
elementi stressogeni e ansiogeni che attraggono e
saturano il pensiero del soggetto.
4
3
2
1
NRTI
AZT
(mania,
sedazione)
Abacavir
(Anoressia)
Emtricitabina
Ddl
Lamiduvina
(Insonnia)
Stavudina
(Ansia, insonnia,
mania)
Tenofovir
Zalcitabina
NNRTI
Nevirapina
(Confusione,
allucinazioni)
Efavirenz
(Insonnia,
sonnolenza,
depressione, mania,
allucinazioni,
confusione,
agitazione)
Etravirina
Nelfivanir
Ritonavir
(ansia, depressione,
euforia, allucinazioni,
agitazione)
Saquinavir
(Irritabilità, ansia,
depressione, euforia,
allucinazioni, agitazione)
Tipranavir
Inibitori della
proteasi
Indinavir
(Ansia,
agitazione,
depressione)
Darunavir/r
Fosamprenavir/r
Indinavir/r
(ansia, agitazione,
depressione)
Opinavi/r
Atazanavir
Fosamprenavir/r
Enfurvirtide
Inibitori
d’ingresso/fusione
Maraviroc
Inibitori
dell’integrasi
Raltegravir
Pseudodemenza (1)
• È una sindrome che si presenta sotto forma di un quadro
simil-demenziale, ma che in realtà rappresenta l’espressione di
un disturbo psichiatrico funzionale, in specie di tipo depressivo.
È frequente nell’anziano.
• I soggetti affetti da pseudodemenza possono presentare
performance cognitive simili a quelle di soggetti affetti da una
reale malattia degenerativa cerebrale. Questa condizione
clinica è definita, infatti, anche come “sindrome dementigena
della depressione” e, specie nelle fasi iniziali di malattia, può
risultare complessa una sua differenziazione da un quadro di
demenza
Pseudodemenza (2)
Sono numerosi i segni clinici che ci permettono di
diagnosticare una pseudodemenza.
• Di solito essa presenta un esordio rapido e databile,
con una progressione molto rapida dei sintomi cognitivi
e, soprattutto, con una consapevolezza da parte del
paziente del deficit prestazionale, di solito sottolineato
con una certa enfatizzazione e lamentosità.
• Ciò contrasta con l’esordio insidioso di una vera
demenza, la sua progressione lenta e la tendenza da
parte del paziente a dissimulare anche a mezzo di
confabulazioni.
Pseudodemenza (3)
• Inoltre, nella pseudodemenza potranno riscontrarsi
un’anamnesi personale o familiare positiva per
depressione e la concomitante presenza di sintomi
depressivi quali alterazione dei ritmi circadiani, turbe
neurovegetative e umore depresso, con maggior rischio
suicidario.
• Di solito, la prova discriminante è la risposta al
trattamento antidepressivo, che solo in caso di
pseudodemenza porta a una normalizzazione anche
della componente cognitiva.
Deterioramento cognitivo:
• I pazienti di solito si lamentano poco della perdita delle
funzioni cognitive
• I pazienti si lamentano di perdita delle funzioni cognitive in
modo vago
• I pazienti tendono a nascondere la loro disabilità
• I pazienti gioiscono dei successi per quanto banali
• I pazienti si impegnano molto a eseguire compiti anche
semplici e si servono di note, calendari, ecc. per comportarsi
adeguatamente
• I pazienti spesso non sembrano preoccupati
• Affettività labile e superficiale
• Capacità sociali spesso conservate
• Comportamento solitamente compatibile con una grave
alterazione cognitiva
• Frequente accentuazione dei disturbi durante la notte
Patologie confondenti il quadro clinico
I sintomi precoci più frequenti:
deflessioni del tono dell’umore.
 perdita di memoria (“semantica”: Tipo di memoria che contiene la
conoscenza organizzata che il soggetto possiede su parole, significati,
regole, ecc. e “procedurale”: (o memoria implicita) è la memoria di
come si fanno le cose e di come si usano gli oggetti. )

Successivamente:
apatia ingravescente fino all’incapacità di compiere le attività
quotidiane

Compromissioni:
 funzioni superiori
 attività motoria.
Diagnosi differenziale: la memoria
Il depresso lamenta di “dimenticare tutto”, di “non riuscire
a ricordare”, di “avere difficoltà di memoria”: il ricordo,
apparentemente perduto, ritorna alla memoria se il
paziente viene sollecitato, incoraggiato o stimolato
(capacità di rievocazione). In ogni caso l’apparente
disturbo di memoria può riguardare la memoria sia recente
che antica.
Nella demenza vi è incapacità di rievocazione e
l’assenza del ricordo è osservato prevalentemente dagli
altri e riguarda prima la memoria recente ed in seguito
quella a lungo termine.
Aspetti clinici correlati ai disturbi di memoria, cognitivi
e intellettivi
Depressione:
Attenzione e concentrazione difficoltose
Grave perdita della memoria per eventi recenti e remoti
Risposte a tipo "Non so" tipiche
Nei test di orientamento, i pazienti danno spesso risposte tipo "non so"
Comuni vuoti di memoria per periodi o eventi specifici
Accentuata disparità nell'esecuzione di compiti di analoga difficoltà
Demenza:
Attenzione e concentrazione spesso compromesse
Frequenti risposte approssimative
Nei test di orientamento, i pazienti spesso scambiano cose insolite per cose
note
Perdita della memoria per eventi recenti più grave di quella per eventi
remoti
Insoliti vuoti di memoria per periodi specifici
Simile incapacità di eseguire compiti di analoga difficoltà.
Diagnosi differenziale pseudodemenza demenza
PSEUDODEMENZA
Insorgenza improvvisa
Progressione rapida
Consapevolezza dei deficit
Disturbi della memoria
Enfasi della disabilità
Comportamento incongruo
alla gravità del deficit
Risposte “globali” (per
esempio “non so”)
Non variazioni notturne
Umore depresso
Frequenti sintomi vegetativi
Precedenti psichiatrici
Rischio di suicidio
DEMENZA
Insorgenza insidiosa
Progressione lenta
Paziente non consapevole
Confabulazioni
Il paziente sminuisce la disabilità
Comportamento congruo alla
gravità del deficit
Spesso mancanza di risposte
Peggioramenti notturni
Umore incongruo
Assenza di sintomi vegetativi
Precedenti psichiatrici
infrequenti
Rischio di suicidio basso

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