SCHEDA DI ISCRIZIONE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Il sottoscritto (Cognome e Nome) _______________________________________________ nat_a______________________________ il_________________ residente a _______________________________________ tel________________________ Scuola /Università/ Professione ___________________________________________ e-‐mail___________________________________________________________ CHIEDE di partecipare al Savio's Got Talent con la seguente performance: Titolo:__________________________________________________________ Breve descrizione:_____________________________________________ ASSIEME ALLE PERSONE DI SEGUITO INDICATI: Il nome della formazione è il seguente : ______________________________________________________________ 1) Cognome e Nome ___________________________________________________ nat_ a__________________________ il________________ residente a___________________________________________________tel_______________________ Scuola /Università/ Professione ______________________________________________________________________ mail_________________________________________ nella qualità di: __________________________________________ 2) Cognome e Nome ___________________________________________________ nat_ a__________________________ il________________ residente a___________________________________________________tel_______________________ Scuola /Università/ Professione ______________________________________________________________________ mail_________________________________________ nella qualità di: __________________________________________ 3) Cognome e Nome ___________________________________________________ nat_ a__________________________ il________________ residente a___________________________________________________tel_______________________ Scuola /Università/ Professione ______________________________________________________________________ mail_________________________________________ nella qualità di: __________________________________________ I partecipanti tutti, nel sottoscrivere la presente, dichiarano sotto la propria responsabilità: − Di possedere tutti i requisiti di partecipazione al Savio's Got Talent e che le informazioni relative ai partecipanti stessi ed alle opere presentate corrispondono a verità. − Di essere a conoscenza del carattere esclusivamente amatoriale della manifestazione. − Di prendere atto che la domanda di partecipazione sarà sottoposta a una previa insindacabile valutazione di ammissibilità. − Di aver letto integralmente quanto previsto dal Regolamento di concorso e di accettarne senza riserva le condizioni ivi stabilite. − Di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa in relazione al pagamento di corrispettivi o indennità di sorta in relazione a quanto sopra indicato. − Di consentire la raccolta e l’utilizzo dei dati personali per ogni finalità connessa al Savio's Got Talent, in conformità alla legge 196/2003 sulla tutela de i dati personali. Unitamente alla presente: Allegano l’Autorizzazione/Liberatoria per partecipanti minorenni. Luogo e data ________________________________ Firme (per esteso e leggibili): 1. ____________________________________________ 2. ____________________________________________ 3. ____________________________________________