DOMANDA D’ISCRIZIONE da inviare con copia avvenuto pagamento a BIKE ACTION TEAM GALGIANA Via Buttafava, 23 - 23880 Casatenovo - LC - Tel. 039 9202676 - Fax 039 9204540 - 9275598 Cognome Nome Indirizzo Cap. Nascita sesso / / Altro Ente Categoria: Città PERCORSI: Cellulare Iscrizione a mezzo: Open Femm. n. Tessera Donne Amatori M1 M2 M3 M4 M5 M6 e oltre 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55 + Quota ISCRIZIONE c/c postale n. 12403226 non tesserato Società PERCORSO MARATHON KM 67 Vaglia F Prov. FCI Cod. Società Open Masch. M Contante Id. Gara 52193 Ms sp. Singlespeed PERCORSO AVVENTURA KM 47 Non tesserato Id. Gara 66921 E-mail 30,00 Taglie: S M L XL XXL On line: http://www.winningtimesportservices.it/IscrizioniOnline/MainIscrizione.php Bonifico: Abi 7601 - Cab 10900 - c/c 12403226 cin Q - IBAN IT.90Q.07601.10900.000012403226 Il sottoscritto dichiara, con la presente iscrizione e con il ritiro del numero pettorale di partecipazione alla Marathon Bike della Brianza, di essere in buone condizioni fisiche e di essere in possesso di idonea attestazione sanitaria atta a partecipare ad eventi sportivi di questo tipo, accettando il regolamento in tutte le sue parti come specificato sul sito internet www.marathonbike.com. Si intende che la partecipazione alla manifestazione in tutte le categorie è sotto l'esclusiva responsabilità di ciascun singolo partecipante. Età minima 18 anni. L'iscrizione in procedura Fattore K della FCI - 67 Km Id. gara 52193 - 47 Km Id. gara 64921 - è di esclusiva responsabilità del partecipante. L'organizzazione non è in alcun modo responsabile per eventuali incidentie/o danni di alcun tipo alle persone e/o alle cose dei partecipanti come di eventuali terzi, prima durante e dopo lo svolgimento della gara. Nel pieno rispetto di quanto disposto dalla legge 675/96 in materia di tutela dei dati personali, i dati richiesti e riportati nel presente coupon saranno esclusivamente trattati per normali attività di segreteria e/o annessi alla gara. Per eventuale opposizione si dovrà darne comunicazione scritta alla segreteria dell'organizzazione. Regolamento integrale su WWW.MARATHONBIKE.COM Data Firma