SCHEDA BIOGRAFICA PER PROPOSTA DI RICOVERO IN U.O. LUNGODEGENZA POST ACUZIE Ospedale di provenienza: ___________________________________________________________ Trasferimento richiesto dal reparto di : ________________________________________________ Dott: ____________________________ Tel: ____________________ Fax: ___________________ Familiare di riferimento: ____________________________________ Tel: ____________________ Dati dell’assistito: Cognome: _________________________________ Nome: ________________________________ Luogo di nascita: ____________________ Data di nascita: /___ / ___ / ______/ Sesso: M □ F □ Residenza: __________________________________________ Tel: _________________________ Diagnosi all’atto della dimissione: ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Motivo del ricovero in lungodegenza: _________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Terapie in corso: __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Malattie sistema nervoso: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Malattie apparato muscolo/scheletrico: _______________________________________________ ________________________________________________________________________________ Malattie apparato respiratorio: ______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Malattie apparato cardiocircolatorio: __________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Malattie metaboliche: ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Interventi chirurgici: Data: /___ / ___ / ______/ Descrizione: ______________________________ ________________________________________________________________________________ Complicanze post operatorie e condizioni delle ferite chirurgiche: ___________________________ ________________________________________________________________________________ Alimentazione autonoma Alimentazione artificiale* Controllo minzione Disturbi dello stato di coscienza Disturbi del comportamento Presenza cannula tracheale Lesioni da decubito** Pannolone Si No Controllo dell’alvo Catetere vescicale Deambulazione autonoma Disturbi del linguaggio collaborazione Dolore Disfagia Si No *In caso affermativo, specificare: □ PEG □ SNG □ CVC Altro: __________________ **In caso affermativo, descrivere la sede e lo stadio delle lesioni: ___________________________ ________________________________________________________________________________ L’ammissione al ricovero è subordinata al parere del medico di accettazione della Casa di Cura ai sensi dell’art. 14 del D.P.R. n. 128 del 27/03/1969. I familiari si impegnano a riprendersi cura del paziente all’atto della dimissione o mancata accettazione. N.B.: L’accettazione della proposta è subordinata alla completa e corretta compilazione del modulo. Firma del paziente o familiare Firma e timbro del Medico Responsabile ________________________________________ _______________________________________________ Firma e timbro del Medico di Lungodegenza post acuzie per validazione __________________________________________