Lectio Magistralis - Ministero della Difesa

AGGIORNAMENTI IN CAMPO AERONAUTICO 2014
“STRATEVAC E MEDEVAC STATO DELL’ARTE:
LEZIONI APPRESE”
Roma, 27 ottobre 2014
LECTIO MAGISTRALIS
TEMATICHE MEDICO-LEGALI
DEL
TRASPORTO SANITARIO
Prof. Stefano Conti – Università di Roma “La Sapienza”
Nell'affrontare le tematiche medico-legali, relative al
trasporto sanitario, non si può non prendere in considerazione
alcune raccomandazioni che il Ministero della Salute ha
emanato al riguardo, ed in particolare la raccomandazione
numero 11 del gennaio 2010.
In tale raccomandazione si fa riferimento all'importanza
del processo assistenziale del trasporto dei pazienti sia in
ambito ospedaliero che in maggior misura in ambito extra
ospedaliero,
in
quanto
rappresenta
un
elemento
di
fondamentale importanza del processo assistenziale, al fine di
attuare una efficace gestione dei pazienti trasportati in
sicurezza, applicando conoscenze e valutazione dei fattori di
rischio.
1 Risulta ovvio come il trasporto sanitario, sia in ambito
aereo
che
marittimo
che
terrestre,
possono
avvenire
essenzialmente o in condizioni di urgenza o in condizioni
ordinarie programmabili.
Il trasporto, in una condizione di urgenza, normalmente
può essere classificato in un trasporto sanitario primario, o
trasporto pre ospedaliero, e in un trasporto secondario, o inter
ospedaliero, ovvero trasporti in continuità di soccorso da un
livello assistenziale inferiore ad uno superiore.
I trasporti sanitari, in condizione ordinaria programmabile,
sono considerati quelli effettuati su pazienti autonomi o che
necessitano di assistenza.
Sussistono ulteriori tipologie di trasporto, quali ad
esempio in urgenza o programmato, di tipo inter ospedaliero,
trasporto neonatale, trasporto assistito materno, e così via….
Qualunque sia la tipologia di trasporto, sia urgente che
programmato,
comporta
una
serie
di
elementi
che
potenzialmente devono essere considerati fattori di rischio, e fra
questi ne elenchiamo, a titolo esplicativo, alcuni:
l'architettura
della
struttura
sanitaria,
intesa
come
allungamento dei tempi di percorso,
presenza di personale sanitario non qualificato e/o
inadeguato alla tipologia del trasporto,
le scarse comunicazioni fra la presa in carico del paziente
al momento del trasporto e la struttura di destinazione,
incompletezza della documentazione trasmessa,
2 idoneità e disponibilità dei mezzi di trasporto,
mancata stabilizzazione del paziente prima del trasporto,
l'eventuale anche se remota avaria meccanica del mezzo,
mancato coordinamento del sistema di emergenza,
il tempo di trasporto ecc…..
Da quanto finora esposto ne deriva che l'inosservanza della
corretta valutazione del paziente e della sua stabilizzazione, la
mancata applicazione delle procedure universalmente adottate
e derivanti dalle conoscenze mediche ed allo stato dell'arte, la
negligente e superficiale analisi dei fattori di rischio legati
all'attività del trasporto, inevitabilmente potrebbero porre il
trasportato in situazioni che incrementano e o aggravano
ulteriormente l'emergenza in atto.
Si
evidenzia,
quindi,
la
necessità
di
predisporre
regolamenti, protocolli, linee guida cliniche e organizzative fra le
varie strutture ed operatori che adempiano al trasporto
sanitario.
Sempre riferendoci alla raccomandazione del ministero
della salute, si sottolinea come l'adozione di linee guida,
regolamenti e protocolli consente all'organizzazione sanitaria di
assicurare il massimo grado di appropriatezza clinica ed
organizzativa degli interventi, riducendo la componente di
variabilità nelle decisioni legata alla soggettività che, in taluni
casi, può rappresentare un difetto nelle strategie assistenziali.
3 Solo in questo modo, con l'utilizzo costante di tali strumenti
- gli utenti, possono essere informati e consapevoli dei
trattamenti ricevuti,
- l'organizzazione sanitaria, di ottimizzare i processi di cura e
pianificazione delle diverse tipologie di intervento,
- e i sanitari, di assumere decisioni cliniche appropriate e
soprattutto essere tutelati sotto il profilo medico legale.
E, proprio sotto il profilo medico legale, desideriamo
sottolineare come proprio la predisposizione e l'adozione di
linee guida e o regolamenti per il trasporto sanitario sottostanno
comunque e sempre a due componenti che sono rappresentati
da consenso informato e responsabilità professionale.
Desidererei ricordare come la prestazione medica è
l’espressione di un accordo contrattuale tra medico e paziente,
oppure tra un medico ed una persona che agisce in nome e per
conto del paziente.
Oggetto del contratto è la prestazione d’opera intellettuale
regolata, nell’ambito del diritto civile, dagli articoli 2229 e
seguenti,
in particolare ed in riferimento alla responsabilità
professionale, in breve :
art. 2229 esercizio delle professioni intellettuali
art. 2230 prestazione d’opera intellettuale
art. 2232 esecuzione dell’opera
4 art.
2236
responsabilità
del
prestatore
d’opera:
se
la
prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale
difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni, se non in
caso di dolo o colpa grave.
Proprio in relazione ai suddetti obblighi, che derivano da
questo contratto, il prestatore d'opera intellettuale, nel nostro
caso il medico, si impegna a prestare la sua opera con
diligenza, prudenza e perizia, ma ancor di più sulla base delle
norme deontologiche che regolano l'esercizio della professione
sanitaria, e quindi nel più assoluto rispetto della personalità del
paziente.
Si sottolinea come tale accordo contrattuale si basa quindi
sulla:
fiduciarietà, data dalla presunzione di moralità e di
competenza tecnica,
la diligenza, riguardo alla natura dell'attività esercitata,
la variabilità delle prestazioni, in aderenza alle diverse
esigenze e o imprevisti,
la tecnicità e la discrezionalità, data dalla tipologia di
adozione dei mezzi e dei procedimenti tecnici che il
professionista ritiene più opportuno,
nonchè la segretezza.
È bene sottolineare che l'obbligazione contrattuale riguarda i
mezzi e non il risultato.
5 Infatti al riguardo la Suprema Corte di Cassazione si è più
volte espressa, anche a camere unite, enunciando: “... Le
obbligazioni inerenti all'esercizio di un'attività professionale,
nella specie medico chirurgo, sono di regola obbligazioni di
mezzi non di risultato; pertanto, il prestatore d'opera intellettuale
non è responsabile se il risultato non viene raggiunto, ovvero
non viene raggiunto nella forma prevista, e l'inadempimento si
concreta nella violazione dei doveri inerenti allo svolgimento
dell'attività professionale... La responsabilità professionale del
sanitario va circoscritta ai casi nel quale egli, per negligenza o
imperizia gravi, non si attenga a quei metodi di accertamento e
cura divenuti di uso comune perché acquisiti alla ricerca
scientifica e alla pratica, con riferimento non già all'esito finale
della terapia, ma all'impiego dei mezzi per conseguire la
guarigione, in quanto il rapporto giuridico che si instaura fra
medico e paziente ha per oggetto una obbligazione di
comportamento e non di risultato…”.
Conseguentemente, per riconoscere l'esistenza di una
responsabilità professionale deve sussistere un'azione o
un'omissione del medico che rientri nell'ambito della colpa.
A norma dell'articolo 43 del codice penale è colposo
quell'evento che anche se preveduto, non è voluto dall’agente,
e che si verifica a causa di negligenza o imprudenza o
imperizia, ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini
e discipline.
Prudenza: scientia bene agendi.
6 Essa nasce dalla cultura, dalla specifica preparazione del
medico dalla sua saggezza, dalla sua esperienza. Può quindi
essere intesa come una disposizione intellettuale del sanitario,
attraverso la quale, nelle singole situazioni, sa scegliere ciò che
è bene e adattarvi i mezzi.
La prudenza allora è una virtù di metodo: essa implica non solo
delle scelte corrette, ma anche la regola e i mezzi necessari
per la realizzazione delle scelte stesse.
Fondamentale tenere davanti al proprio operato la
conoscenza dei dettami della scienza, uniformando la propria
condotta
e
dimostrando
di
saper
bene
conoscere
le
conseguenze che ne possono derivare; deve quindi prevedere
il prevedibile tenendo conto delle conoscenze mediche
dell'epoca in cui sta operando; prevedere e prevenire quei
pericoli che si possono verificare come conseguenze dell'atto
medico.
Perizia: non è soltanto il sapere, ma soprattutto il saper
fare.
Il sanitario non dovrebbe fare ciò che non ha acquisito
come esperienza propria sia durante la vita universitaria, sia
durante la specializzazione sia durante tutti i periodi successivi
Diligenza: deriva dalla parola diligere; ovvero amare,
avere caro, apprezzare, stimare, onorare.
Non vi è alcun dubbio che al riguardo questa parola abbia
in sé un contenuto etico e tecnico di alto livello; e solo
attraverso la diligenza che l'attenzione deve rimanere in un
continuo stato vigile e di all'erta sulle attività che vengono
7 effettuate sul paziente. Solo in questo modo sarà possibile
evitare distrazioni, mancanze, insufficienze e superficialità che
sono alla base della colpa.
La giurisprudenza per riconoscere la responsabilità
professionale richiede la valutazione, imperniata su un
rigorismo obiettivo, per l'errore imperdonabile, inescusabile, e
cioè quell'errore che consiste nella mancanza delle condizioni
generali della scienza medica, nel difetto delle necessarie
abilità tecniche e nella grossolana trasgressione delle norme
che presiedono a tale arte.
Risulta ovvio, da quanto finora esposto, dell'importanza di
avere bene davanti a sé, stampati nella mente questi brevi
concetti riguardanti la responsabilità professionale, soprattutto
per coloro che operano nel trasporto sanitario, molto spesso in
situazione operativa critica e di emergenza.
Situazioni dove la gravità, la durata dell'intervento di
trasporto, la condizione di urgenza o meno, la natura e il
numero degli interventi espletati precedentemente, ma anche
contemporaneamente,
con
associato
anche
qualifiche
collaboratori a volte in numero minore di quanti
e
ce ne
dovrebbero essere, possono porre le persone in situazioni
altamente critiche, anche relativamente a una evenienza di
overload, e pertanto creare i presupposti perché si possa
verificare l'errore umano.
La giurisprudenza valuta anche questi ultimi elementi
considerando l'esistenza di gradi diversi di colpa, compresi tra
8 una “culpa lata”, costituita dalla mancanza di quel minimo di
diligenza, di prudenza e di perizia che si deve pretendere da
qualunque prestatore d'opera, e una “culpa levis”, in cui
rientrano quegli errori in cui può incappare facilmente la media
degli esercenti una determinata attività professionale.
Si ricorda e si sottolinea come le scelte che il sanitario
può fare sull'atto medico che va a svolgere, si risolve in colpa
grave per la sua imperizia, quando il metodo e la tecnica scelti
siano totalmente difformi da quelle regole che per il comune
consenso delle autorità scientifiche e per la consolidata
sperimentazione, si possono reputare acquisite alla scienza e
alla pratica, si da costituire il necessario corredo culturale e
sperimentale del professionista.
Desidererei, ancora, sottolineare la necessità di aver
sempre presenti la prudenza, la diligenza e la perizia.
Che siano sempre presenti nelle nostre menti, ma anche
nei nostri moti dell’anima; ricordate il significato della parola
“diligere”? , lo voglio ancora evidenziare : amare, avere caro,
apprezzare, stimare, onorare; ancor di più, per noi che
svolgiamo un’attività di prevenzione, tutela e cura; e ancor
maggiormente, per chi opera attivamente nel soccorso.
Perché?
Perché si aggiunge al diligere un altro verbo che si lega
profondamente al primo: l’azione del “soccorrere” in cui è
implicito il concetto di “aiuto”, “prestare assistenza a chi soffre
o è in pericolo”.
9 Sicuramente non vi sarà sfuggito come gli articoli del
codice che riguardano la responsabilità professionale, e che
ricordo derivano da fonti legislative del diritto romano,
contengono dentro di sé tutti quegli elementi finalizzati al
benessere ed alla salvaguardia della salute del paziente.
Troppo
spesso
condizioni
particolari
di
intervento,
protocolli, procedure, standards da rispettare etc, fanno spesso
dimenticare o meglio “trascurare” il concetto del soccorrere,
dell’aiutare.
Secondo la mia modesta opinione dobbiamo comunque
avere la capacità che, pur rispettando quelle rigide regole di
efficienza, continui a sussistere dentro noi la finalità primaria
che stiamo perseguendo: prestare assistenza a chi soffre e a
chi è in pericolo di vita.
Mi
rivolgo
quindi
a
coloro
che
sono
incaricati
dell’”ottimizzazione” dei protocolli e degli standars, affinchè non
si dimentichino questo aspetto, perché fra loro possono
tranquillamente coesistere.
Come appena accennato, relativamente all'atto medico, si
ricorda che il fine primario dell'attività medica è la prevenzione
del danno, che non consiste in una assenza di malattia o di
infermità, ma in un completo benessere fisico psichico e sociale
dell'individuo.
10 L'atto medico, quindi, va inteso come un atto di protezione
sociale, ed eseguito nell'ambito di un ciclo di esercizio sanitario
caratterizzato dalla prevenzione, diagnosi, terapia, riabilitazione
e certificazione.
La tutela di questo bene sociale è chiaramente sancito
dalla nostra Costituzione negli articoli 2 e 32, ovvero la
Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell'uomo
sia come singolo sia nelle formazioni sociali e richiede
l'adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica
economica e sociale…. La Repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività.
Si ricorda come la tutela della salute è sancita o meglio
ribadita all'articolo 1 della legge 23 dicembre 1978 numero 883:
costituito dal complesso unitario e globale delle strutture, servizi
e attività destinati alla promozione, al mantenimento, ed al
recupero dello stato di benessere fisico e psichico di tutta la
popolazione.
A questi si deve aggiungere anche l'articolo 50 del codice
penale consenso dell'avente diritto, l'articolo 51 esercizio di un
diritto o l'adempimento di un dovere, nonchè l'articolo 54 stato
di necessità.
Da questi articoli ne deriva che il trattamento medico è
subordinato, come tutti voi ben sapete, al consenso dell'avente
diritto.
Si ricorda come il consenso può, o meglio deve essere
espresso per qualsiasi atto medico dal paziente o da chi ne ha
la rappresentanza ovvero i genitori esercenti la potestà o il
11 tutore per il minore o per l'interdetto; per quanto riguarda
l'inabilitato è ritenuto che può esprimere il consenso in quanto il
curatore ha una funzione essenzialmente patrimoniale.
Quindi, il consenso necessario e sufficiente a rendere
lecita l'attività del sanitario, in ordine alle cure e agli interventi
da lui praticati, è solo quello del paziente quando questo sia
maggiorenne non interdetto e neppure in stato di temporanea
incapacità naturale.
Si sottolinea, e si ricorda anche se è superfluo, come il
consenso deve, e si ribadisce deve, essere libero spontaneo
informato ed esplicito. (E qui faccio un riferimento a quei
consensi su modulistica prestampata, presentati ai pazienti
senza alcun impegno da parte di alcuni colleghi o strutture, nel
rispettare gli elementi fondamentali e le caratteristiche che sono
alla base dello spirito del consenso ).
È implicito, nel consenso, che il medico si adopererà nella
scelta dei mezzi più idonei per raggiungere il miglior risultato
con il minimo rischio, valutando attentamente il singolo caso
con prudenza diligenza e perizia.
Alla regola del consenso del paziente, quale è necessario
presupposto giustificativo di ogni trattamento medico chirurgico
suscettibile di porre in grave pericolo la vita o l'incolumità fisica,
si fa eccezione secondo quanto previsto dall'articolo 54 del
codice penale, ovvero dello stato di necessità.
Lo stato di necessità ha una funzione sostitutiva del
consenso, ovvero l'attività dell'atto medico rientra in un ambito
cosiddetto di urgenza dei quali si concreta appunto lo stato di
12 necessità, oppure si realizza l'ipotesi prevista dall'articolo 593
del codice penale, persona ferita o altrimenti in pericolo.
Ove e qualora, pur nel nobile intento di aiutare il
sofferente senza il consenso dell'avente diritto, che non è in
stato di necessità ovvero di urgenza o pericolo di vita, il
sanitario rientra nel reato di violenza privata, previsto
dall'articolo 610 del codice penale.
Non si può, in questa autorevole sede, non trattare un
argomento che in questi recenti tempi è agli onori della
cronaca, con evidenti implicazioni anche medico-legali.
Mi riferisco all’emergenza infettiva, ed in particolar modo
quella veicolata a bordo del trasporto aereo.
E’ superfluo sottolineare come una emergenza infettiva si
può verificare con soggetto ammalato a bordo, con un volo di
trasferimento, oppure con voli provenienti da aree con
trasmissione locale recente ( quindi senza soggetti ammalati a
bordo, o voli passeggeri provenienti da aree affette, attraverso
voli indiretti).
Possiamo considerarle come alcune condizioni e/o
evenienze conosciute che rientrano in una emergenza infettiva,
a cui attualmente sussistono procedure e protocolli codificati
per il contenimento, al fine di limitare il contagio.
Ma ve ne è un’altra, che da molti anni faccio presente, e
che purtroppo non è tenuta nella giusta considerazione
preventiva.
13 Faccio
riferimento
ad
un
particolare
aspetto
del
bioterrorismo.
Desidero porre la Vs attenzione all’eventualità di un
terrorismo
veicolato
da
passeggeri
assurti
al
ruolo
di
contenitore biologico di malattie trasmissibili, che giunti nel
luogo
voluto,
adempiono
al
loro
compito
di
agente
contaminante.
Ricordiamoci sempre come un terrorista, soprattutto di
cultura e fede religiosa estremista, non ha timore di farsi saltare
in aria con un carica esplosiva, e conseguentemente non
temerà di sicuro di morire per una malattia infettiva dopo aver
contagiato passeggeri in ambienti confinati, come ad esempio
può avvenire in un carlinga di un aeromobile, o su una nave.
E’ l’arma biologica perfetta; perché, il contenitore per il
trasporto del contagio, è il corpo stesso dell’attentatore.
Fino ad oggi fortunatamente questo non è avvenuto, ma
ritengo, secondo la mia modesta opinione, che questa
evenienza debba essere presa necessariamente e seriamente
in considerazione, al fine di predisporre, nel possibile, idonei
protocolli e procedure preventive.
Oggi, ad esempio, in un trasporto aereo, provvediamo ai
casi conosciuti (ammalato, provenienza da aree infette, ecc).
Ed in effetti, per questi, sussistono standards che
assolutamente devono essere applicati, come nel caso del
trasporto aereo, dove c’è ad esempio la notifica da parte del
Comandante
dell’aeromobile,
alla
Torre
di
Controllo
14 dell’aeroporto di destinazione, che a sua volta avviserà il
Servizio di Sanità Aerea, e così via….
Sottolineo l’importanza della preparazione continua e
multidisciplinare di coloro che si occuperanno di tale trasporto
per la salvaguardia della salute sia del trasportato che dei
soccorritori.
Primi fra tutti i Dispositivi di Protezione Individuale,
l’immediato isolamento del soggetto, il monitoraggio di tutti gli
altri passeggeri, del personale di bordo, dei soccorritori.
Si è fatto riferimento a preparazione continua e
multidisciplinare, perché di certo non si può ammettere che si
possa vedere quello che è apparso a livello televisivo mondiale.
Una eclatante, palese, assurda, incredibile falla nella
catena di sicurezza predisposta, proprio lì dove è il regno
indiscusso dell’efficienza e dell’applicazione di rigidi protocolli e
procedure.
Perché quando si vede un addetto al trasferimento di un
contaminato da virus Ebola che segue a pochi passi dalla
barella senza indossare alcun dispositivo di protezione
individuale, si rimane semplicemente “basiti”.
Non posso di certo, in un ambito sanitario ed ancor più di
trasporto, non dare menzione relativamente alla legge sulla
Privacy.
Ricordo come la Legge 675 del 31/12/96 “Tutela delle
persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati
15 personali” garantiva, in virtù degli accordi di Schengen, che il
trattamento dei dati personali avvenisse nel rispetto dei diritti,
delle libertà fondamentali e della dignità delle persone fisiche,
con particolare riferimento alla riservatezza e all’identità
personale.
Successivamente il Decreto Legge n.196 del 30/06/2003
“Codice in materia di protezione dei dati personali” ha abrogato
la
precedente
legge,
per
la
sopravvenuta
complessità
normativa che si è creata, in seguito all’introduzione e
all’approvazione di diverse regole e disposizioni.
Lo scopo del Codice della Privacy è il riconoscimento del
diritto del singolo individuo sui propri dati personali, e,
conseguentemente, la disciplina delle diverse operazioni di
gestione dei dati per quanto riguarda la raccolta, l’elaborazione,
il raffronto, la cancellazione, la modificazione, la comunicazione
o la diffusione.
La finalità è quella di evitare che il trattamento dei dati
avvenga senza il consenso dell’avente diritto, ovvero in modo
da recargli pregiudizio.
L’autorità nazionale di controllo che assicura tale diritto è
quella del Garante (che sottolineo è dotato anche di poteri
sanzionatori).
Per dati personali s’intende qualunque informazione
relativa alla persona fisica, giuridica, ente o associazione,
identificati od identificabili, anche indirettamente, mediante
riferimento a qualsiasi altra informazione, ivi compreso un
16 numero d’identificazione personale (art.4 comma 1, lett. b del
Codice della Privacy).
Per dati sensibili s’intendono quei dati personali idonei a
rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni filosofiche,
religiose o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione a
partiti, sindacati od organizzazioni a carattere religioso,
filosofico, politico o sindacale, nonché dati personali idonei a
rivelare lo stato di salute e la vita sessuale (art.4, comma 1, lett.
d del Codice della Privacy).
Per dati giudiziari s’intendono quelle notizie concernenti
provvedimenti giudiziari inerenti l’individuo o il soggetto
giuridico.
Per dati sanitari s’intendono, esclusivamente, i dati
personali in ambito sanitario, e sono quelli idonei a rivelare lo
stato di salute, ovvero tutte quelle notizie ed informazioni
positive e/o negative sulle condizioni corporali e mentali di un
individuo.
Da
quanto
appena
esposto
emergono
ovviamente
concrete difficoltà nel trattamento di questi dati in condizioni di
emergenza, soccorso e nelle fasi di trasporto, come molti di voi
ben sanno, e faccio riferimento ad esempio a coloro che
intervengono nella missione di Mare Nostrum, dei recenti casi
di Ebola, oppure nei casi di disastri naturali, e/o comunque in
occasioni di mass disasters .
Perché questo ?
Perchè
il
Codice
della
Privacy
dedica
particolare
attenzione, relativamente alle cautele e misure di sicurezza
17 durante il loro trattamento; mentre l’articolo 22, comma 8 e
l’articolo 26, comma 5, ne dispongono il divieto di diffusione.
Infatti risulta tassativo impiegare tutti gli accorgimenti
idonei ad evitare un’indebita divulgazione delle informazioni,
adottando idonee misure di sicurezza, la cui mancata adozione
costituisce fattispecie penalmente sanzionabile
Ricordo, ancora, come nel Codice della Privacy è anche
previsto che gli organismi pubblici e privati possano ottenere il
consenso, per iscritto, al trattamento dei dati sanitari, dopo che
l’interessato abbia letto l’ informativa (art.13 del Codice della
Privacy).
Desidero portare alla Vs. attenzione come sussiste una
differenza, e diversa estensione, dei concetti di riservatezza e
di segreto professionale, così come desumibili dai codici penale
e deontologico.
Il segreto è aspecifico e soggettivo, ed è definibile solo in
termini negativi: è segreto tutto ciò che si desidera non venga
portato all'altrui conoscenza.
La
riservatezza,
ad
esempio
dei
dati
sensibili
o
identificativi, ha invece un proprio definito oggetto di tutela,
ovvero i dati che conducono all'identificazione personale o al
convincimento politico, filosofico, religioso, allo stato di salute,
all'orientamento sessuale e così via.
18 In ambito medico legale è importante saper apprezzare la
diversa estensione dei concetti di segreto e di riservatezza.
Il segreto per quanto tutelato non dà piena garanzia di
riservatezza.
La rivelazione del segreto può essere ritenuta lecita, e
non essere sanzionata, per giusta causa di legge e, comunque,
concerne solo quanto espressamente forma l'oggetto del
segreto.
La riservatezza è altra cosa, e va tutelata nell'ambito del
diritto di autodeterminazione dell'individuo, in ogni sua sfera di
libero esercizio della personalità.
La tutela del diritto alla riservatezza è per il medico un
obbligo morale, che va esercitato discutendo con il paziente,
informandolo delle ripercussioni di certe sue richieste ed
invitandolo a riflettere e ad esercitare il proprio diritto.
La riservatezza attiene al pregio della persona e pertanto
anche al pregio del medico.
Il
Segreto,
ippocraticamente
inteso,
è
strumento
funzionale alla professione, garantisce il corretto esercizio della
stessa con equivalenti vantaggi per il paziente, che si rivolge al
professionista fidando sulla segretezza, e per il medico che, in
quanto detentore di nozioni ad altri non comunicate, può meglio
operare nell’ambito professionale.
Nella riservatezza, invece, prevale l'aspetto etico del patto
di rispetto dell'autonomia del paziente, che liberamente può
19 disporre non solo del suo corpo, ma anche dei dati che lo
riguardano.
Uno degli obiettivi delle norme sulla "tutela della privacy"
è la diffusione della cultura della riservatezza e del rispetto, che
sono alla base del rapporto etico medico-paziente.
Nell’ambito del trasporto, soprattutto aereo, non posso
non
trattare,
visto
che
è
presente,
come
intervento
pomeridiano, il Centro Nazionale Trapianti, l’argomento del
trasporto degli organi.
Quale medico legale, faccio parte della Commissione
accertamento morte, presso l’Azienda da cui dipendo, da molti
anni.
Vi ricordo, che nell’ambito dei trapianti, nel momento
stesso che inizia l’accertamento previsto dalla legge, si innesca
una complessa macchina organizzativa che vede diverse
equipe coinvolte: dai membri della commissione accertamento,
ai laboratori per le analisi specifiche, al Centro Nazionale
Trapianti, al pre-allarme delle sale operatorie sia del gruppo
degli espiantologi che delle diverse sale dei trapiantologi,
all’erta
dei
pazienti
compatibili
per
l’impianto
ecc.
ecc………nonché i diversi mezzi di trasporto degli organi
espiantati, sia di tipo terrestre che aereo.
Tutto ormai standardizzato…., però c’è un ma…..
20 Se il soggetto è a disposizione dell’autorità giudiziaria, in
quanto proveniente a seguito di incidente stradale o altro.
Alcune volte ci si è dovuti fermare o attendere tempi
lunghi,
con
inevitabile
deterioramento
degli
organi,
per
l’autorizzazione all’espianto, a volte non concesso ma più
spesso giunto con ritardo.
Desidererei che anche su questo particolare argomento si
ponga una particolare attenzione, perché dietro quel nulla osta,
quel consenso all’espianto, gravita non solo un
enorme e
complessa macchina organizzativa che impegnano uomini
mezzi e materiali, ma vi è anche l’aspettativa (e a volte
delusione se non sconforto) di chi sta attendendo un organo per
vivere (ricordiamoci la ns . Costituzione … “ il diritto alla
salute”).
Auspico quindi una maggiore sensibilizzazione, e non
voglio dire preparazione, nei confronti di coloro che sono titolari
del consenso e del nulla osta.
Nel trattare argomenti così delicati come la responsabilità
professionale ed il consenso, secondo
il nostro modesto
avviso, non si può far a meno di inserire due ulteriori elementi
rappresentati dall'errore umano e dallo stress.
Ne ho precedentemente fatto cenno in riferimento ad una
condizione di over load che può comportare il rischio di errori.
21 Ricordo brevemente come Cicerone abbia scritto :
“cuiusvis
est
errare,
nullius
nisi
insipientis
in
errore
perseverare…”, ovvero il significato è che è nella natura
dell’uomo commettere l’errore, e che solo gli sprovveduti
perseverano nell’errore.
Desidero sottolineare che molti degli errori che si
verificano nelle attività umane, e quindi anche il trasporto
sanitario non ne è esonerato, avvengono mentre si eseguono
delle attività specifiche, ma, sottolineo, che anche molti altri
accadono
per
fatica,
perdita
di
sonno,
calo
o
crollo
motivazionale, ecc.
Ma vi sono anche ulteriori elementi che possono influire in
base ad inadeguate o ambigue informazioni, come anche un
incremento di rischio, quando la concentrazione attuata su un
particolare compito viene meno (ad esempio relax), oppure in
condizioni di stress; non desidero nemmeno addentrarmi in
questa
autorevole
sede
sulle
pressioni
professionali,
frustrazioni di carriera, ecc.
Porto
però
alla
Vostra
attenzione,
i
processi
di
elaborazione che la nostra mente attua nelle decisioni, e di cui
bisogna tenerne conto.
Normalmente si attua una elaborazione del tipo fare A o B
o C, oppure è probabile fare questo e quello.
Ma la fatica, lo stress, la necessità di eseguire compiti in
urgenza e/o emergenza, ma ve ne sono molte altre, possono
22 influenzare i processi di elaborazione creando false ipotesi o
errori di assunzione.
Vi sono quindi condizioni in cui le false ipotesi nascono a
causa di una aspettativa alta, o quando l’attenzione è posta
altrove, o dopo periodi di alta concentrazione. (Si può quindi
immaginare scenari nei casi di interventi multipli di trasporto
sanitario, o ad esempio anche nel trasporto a seguito di eventi
disastrosi,…)
Ma la cosa più importante è che le decisioni vengono
prese su “un singolo canale”, utilizzando la tecnica, a noi
completamente trasparente, del “Time Shared” tra differenti
inputs che pervengono alla nostro controllo elaborativo
mentale.
Ma il Time Shared, il singolo canale decisionale, si rileva
un collo di bottiglia.
Poiché la capacità di prendere decisioni è limitata, questa
risulta
una
condizione
di
vulnerabilità;
vulnerabilità
per
condizioni di overload; proprio quella condizione di cui avevo
fatto
cenno
precedentemente,
nella
responsabilità
professionale.
Quando,
nel
nostro
caso,
l’operatore
sanitario,
il
soccorritore, l’addetto al trasporto , in parole povere tutte le
figure
che
intervengono
durante
il
trasporto
intra
ed
extraospedaliero, devono misurarsi con le fasi dell’intervento
(valutazione,
stabilizzazione,
ospedalizzazione,
diagnosi,
terapie, trasporto, supporto ecc.) ed interagire fra di loro, ovvero
essere fondamentalmente e seriamente impegnati su più canali
23 e situazioni, può verificarsi una condizione di saturazione, e non
più in grado di eseguire una elaborazione adeguata.
La cosiddetta “Sper Capacity”, ovvero la capacità di
riserva, è ridotta, oppure a volte non più in grado di coprire un
certo range prestazionale di intervento ottimale.
Se poi a questa condizione aggiungiamo, una situazione
di emergenza prolungata, lo stress, la fatica e la perdita di
sonno
(magari
dovuti
a
predisposizione,
preoccupazioni
familiari, realtà conflittuali in campo lavorativo, assegnazione
non gradita, inesperienza, motivazione, turnazioni troppo
frequenti, missioni in luoghi climaticamente ostili, impossibilità di
riposarsi fra i varii turni , etc) ecco che abbiamo elencato i
presupposti perché si verifichi l’errore .
Si può in parte ovviare attraverso i cosiddetti automatismi
acquisiti (skilled performance); ma ovviamente non sono
sufficienti.
Ecco che allora assume un ruolo di fondamentale
importanza l’idonea conoscenza delle fasi dell’intervento con
azioni mirate, sia nella predisposizione ed adozione di linee
guida, sia nella formazione e l’addestramento, ma anche
nell’idoneità, l’utilizzo in sicurezza e la manutenzione dei mezzi
di trasporto, nonché il supporto di efficaci sistemi di
comunicazione .
La predisposizione e adozione di linee guida permette a
tutto il complesso organizzativo del trasporto sanitario di
assicurare, così come riportato nelle raccomandazioni del
Ministero della Salute, il massimo grado di appropriatezza
24 clinica
ed
organizzativa
degli
interventi,
riducendo
la
componente di variabilità nelle decisioni legata alla soggettività,
soggettività che come precedentemente accennato può subire
condizioni, in taluni casi, di overload.
Formazione ed addestramento continuo sono alla base
del mantenimento ottimale dell’efficienza della macchina
organizzativa del trasporto sanitario, sia in condizioni di
emergenza che programmato.
Addestramento
multidisciplinare
coordinato
da
un
efficiente e validato “hub” di controllo organizzativo, in cui al
sistema delle comunicazioni non è permesso di entrare in
defaults, pena il caos (a titolo di esempio faccio solo l’accenno
a quello che si è verificato alcuni anni fa in una simulazione di
eruzione del Vesuvio; simulata di eruzione in cui non erano
presenti attività sismiche o piroclastiche tipiche che avrebbero
messo a dura prova la riconosciuta e innegabile efficienza della
nostra Protezione Civile).
Abbiamo anche accennato l’idoneità e l’utilizzo in
sicurezza ( e sottolineo in sicurezza¸ facendo riferimento ad
esempio all’utilizzo di aeromobili ad ala fissa o rotante) e la
manutenzione dei mezzi di trasporto; ovvero garantire tutte le
strumentazioni, le apparecchiature elettromedicali, farmaci,
dispositivi e quanto altro necessario per il tipo di trasporto da
effettuare; ma non solo, sistema di ancoraggio del paziente, la
chiusura in sicurezza del portellone , illuminazione ; ed ancora ,
l’idoneità del personale alla guida della mezzo , e così via.
25 Predisposizione di modulistica relativa a segnalazioni di
eventi sentinella, in base al principio dei “precedenti conosciuti”,
per eliminare eventuali condizioni che possano generare
omissioni o ancor peggio errori.
Solo, quindi, attraverso l’idonea conoscenza delle fasi
dell’intervento, di quanto riportato a livello legislativo, delle
abilitazioni,
compiti,
doveri
e
limiti
del
soccorritore,
l’applicazione di protocolli e procedure validamente testate e
soprattutto supportate da frequenti e a volte “multi organiche”
esercitazioni, si potrà tutelare la salute del trasportato nonché
dei soccorritori, al fine di ridurre al minimo eventuali danni al
soggetto, e adempiere quindi al meglio ed in sicurezza al
dovere assistenziale.
Prof. Stefano Conti – Università di Roma “La Sapienza”
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