DICHIARAZIONE LIBERATORIA TIPO ESTESA ANCHE

DICHIARAZIONE LIBERATORIA
TIPO ESTESA ANCHE ALL'USO COMMERCIALE
Io sottoscritto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (indicare il nome della
persona ritratta), presto il mio consenso affinché . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(indicare il nome di chi fa le riprese) possa ritrarmi e utilizzare le immagini e/o le
riprese che mi riguardano, effettuate in data . . . . . . . . . . . . . . . (indicare la data)
a/presso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (indicare il luogo dove sono avvenute
le riprese) per finalità informative e/o divulgative e/o commerciali con qualunque
mezzo, ivi compresi i siti Internet. Autorizzo il trattamento, la comunicazione la
diffusione dei miei dati personali nei limiti e con le finalità sopra indicate. Il consenso
sopra prestato, da intendersi a titolo gratuito, non si estende alla diffusione dei dati
raccolti tramite mezzi di comunicazione e siti Internet di carattere pornografico o
inerenti ad attività vietate dalle vigenti leggi. Dichiaro di aver ricevuto l'informativa
sull'utilizzazione dei miei dati personali ai sensi dell'art. 13, D. L.vo 196/2003.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . (luogo, data)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (firma della persona che rilascia il consenso)