Modulo pre-iscrizione

DOMANDA PRE-ISCRIZIONE SOCI
Il/La sottoscritto/a
_______________________________________________________ Sesso:  M  F
(Cognome e Nome)
nato il ____________________ a ______________________________ ____ _________________________
(Data di nascita)
(Città o stato Estero)
(Prov.)
(Nazionalità)
residente in _________________________ _______ ____ __________________________________ _____
(Città)
(CAP)
(Prov.)
(Via, Viale o Piazza)
(N.)
Tel. _______________ Cell. ________________ E-mail ___________________________________________
CHIEDE
di essere iscritto a questa Associazione per la stagione sportiva 2014-2015 per l'attività sportiva Calcio. La
quota di iscrizione annuale è pari a € 1 35,00 da versarsi al momento dell’iscrizione definitiva.
Legnano, lì ___________________
Firma _________________________________________
(Firma da apporsi di proprio pugno)
Consenso per il trattamento dei dati personali e sensibili
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'art. 13 della Legge 196/2003, e consapevole,
in particolare, che il trattamento riguarderà sia i dati personali che i dati "sensibili" di cui all'art. 4 comma 1 lett. d), nonché art. 26 della
Legge 196/2003, vale a dire i dati "idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le
opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale,
nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale", conferisce il proprio consenso al trattamento dei propri dati.
Firma _________________________________________
(Firma da apporsi di proprio pugno)
Consenso alla ricezione di comunicazioni in forma elettronica
Il/La sottoscritto/a, ai sensi e nel rispetto dell'art. 130 della Legge 196/2003, da il proprio consenso a ricevere comunicazioni in forma
elettronica, SMS (short message service), MMS (multimedia messaging service), telefax o altro tipo, compresi messaggi email (posta
elettronica), relative alle attività, iniziative, informazioni ed adempimenti da parte dell'associazione.
Firma _________________________________________
(Firma da apporsi di proprio pugno)
Consenso alla ripresa e pubblicazione di immagini
Con la sottoscrizione del presente modello AUTORIZZO la pubblicazione delle mie immagini, riprese durante le manifestazioni sportive
e non a cui l’Associazione intenderà aderire; tali immagini potranno essere inserite su pubblicazioni interne o esterne (notiziari,
pieghevoli, brochure), locandine, poster, inviti, giornali, riviste, album, sito internet e simili. E’ espressamente escluso per tali immagini
ogni utilizzo commerciale, nonché qualsiasi uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro. L’utilizzo delle
immagini è da considerarsi effettuato in forma gratuita.
Firma _________________________________________
(Firma da apporsi di proprio pugno)
___________________________________________________________________________________________________________
Associazione Sportiva Dilettantistica CELESTA LEGNANO
Sede Legale: Via Lazzaro Spallanzani, 42 - 20025 Legnano MI
Codice fiscale: 92048860156
Mail: [email protected] * Web Site: http://www.celestalegnano.it/
Registro Nazionale CONI n. 0000000 * Matr. CSI n. 0210000 * Matr. FIGC n. 000000
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