DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI STATO DI STUDENTE O RICERCATORE PRESSO UN CORSO DI LIVELLO UNIVERSITARIO O SUPERIORE IN ITALIA (Ai sensi art. 46 T.U. – D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 & art. 15, comma 1 L. 12/11/2011 n. 183) Si prega di compilare il modulo con molta attenzione e di scrivere in caratteri stampatello Io sottoscritto/a __________________________________________________________________________________________ Cognome & Nome in caratteri latini come da passaporto nato/a a _________________________________________ il __________________________________________________ Nazione xx/xx/xxxx (giorno/mese/anno) residente in Italia a __________________________________ Tel. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Città & Provincia E-mail | | | | | | | | | | | | | | | | Borsista del Governo Italiano per l’A.A. 2014/15 proveniente da ____________________________________________ Nazione con borsa di studio della durata di ______________ Numero mesi consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso atti falsi, richiamate dall’ art.7 del DPR 445/2000, nonché della sanzione ulteriore prevista dall’ art.75(3) del citato DPR 445/2000 consistente nella decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera DICHIARO - di essermi immatricolato/a in Italia per l’A.A. . 2014/15 al corso di studio/ricerca __________________________________________________________________________________ presso ______________________________________________________________ di ______________________________ Città Nome Università o Istituzione - di permanere nello stato di studente/ricercatore presso tale corso alla data odierna e di impegnarmi a comunicare immediatamente qualsiasi variazione ai dati specificati. - di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 30 giugno 2003, n.196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Io sottoscritto/a richiedo che la quota a me spettante di borsa di studio venga accreditata sul mio conto bancario/postale italiano con CODICE IBAN riportato di seguito: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ I|T| | | || | | | | || | | | | | | | | | | | | | | | | || _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Banca/Posta ………………………………………………………… Agenzia/Filiale di ………………………………………… ….….………………………………………………… ………..………………………………… Io sottoscritto/a allego alla presente copia della pagina del mio passaporto con nome e fotografia sulla quale ho apposto data e firma. …………………..……………. ………..…………… Luogo Data ………………………………………………………. Firma per esteso del dichiarante N.B. Si prega di far pervenire la presente dichiarazione e copia della pagina del passaporto in pfd allegato via email ai rispettivi referenti paese o per fax al numero: 06 3691 3790. Entrambi i documenti vanno firmati. La firma va scritta per esteso (cioè con tutti i nomi e cognomi registrati) e leggibile. Ultimo aggiornamento 15 marzo 2014