SCHEDA DI ISCRIZIONE

SCHEDA DI ISCRIZIONE
PER UNA CORRETTA REGISTRAZIONE DEI DATI SI PREGA DI COMPILARE IN MANIERA LEGGIBILE
da restituire compilata alla Segreteria Organizzativa entro e non oltre il 19/09/2014
KEY CONGRESSI srl
Piazza della Borsa 7 − 34121 Trieste
Fax 040 660353 − email [email protected]
DATI PERSONALI
Nome ______________________________ Cognome ______________________________________
Denominazione Ente/Ospedale _______________________________________________________________________________________
Indirizzo Ente/Ospedale _____________________________________________ CAP _____________ Città _________________________
Tel. ___________________________ Fax ________________________________ Cell ___________________________________________
Email (obbligatorio) _________________________________________________________________________________________________
DATI PER LA FATTURAZIONE
Nome e Cognome o Ragione Sociale __________________________________________________________________________________
Indirizzo ___________________________________________________________ CAP _____________ Città _________________________
P.IVA ________________________________________________ Codice Fiscale _________________________________________________
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ISCRIZIONE Scompenso Cardiaco e Cardiomiopatie 1011 ottobre
indicare la categoria ECM e l’eventuale disciplina
QUOTA DI ISCRIZIONE INTERA MEDICO € 200,00 IVA inclusa
QUOTA DI ISCRIZIONE RIDOTTA SOCI SIC/ANMCO E TECNICO € 175,00 IVA inclusa
⃞ Medico Chirurgo DISCIPLINA:
⃞ Cardiologia ⃞ Cardiochirurgia ⃞ Medicina Generale ⃞ Medicina Interna ⃞ Geriatria
⃞ Medicina dello Sport ⃞ Medicina e Chirurgia di Accettazione e di Urgenza
⃞ Altro (no ECM) _______________________________
⃞ Tecnico di Neurofisiopatologia
⃞ Specializzando*
⃞ Tecnico della Fisiopatologia Cardiocircolatoria e Perfusione Cardiovascolare
⃞ Studente*
* la partecipazione è aperta anche a Specializzandi e Studenti, con PREISCRIZIONE OBBLIGATORIA. Si prega di inviare una email
con la richiesta a: [email protected]. L’iscrizione è soggetta a riconferma da parte della Segreteria Organizzativa.
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ISCRIZIONE II convegno Cardionursing FVG 10 ottobre
indicare la categoria ECM
QUOTA DI ISCRIZIONE UNICA € 25,00 IVA inclusa
⃞ Infermiere
⃞ Psicologo
⃞ Tecnico di Neurofisiopatologia
⃞ Fisioterapista
⃞ Tecnico della Fisiopatologia Cardiocircolatoria e Perfusione Cardiovascolare
⃞ Altro (no ECM) __________________________________________
MODALITA’ DI PAGAMENTO
Bonifico bancario (al netto delle spese per il beneficiario) sul C/C intestato a Key Congressi srl c/o Banca Monte dei Paschi di Siena,
Sede di Trieste, Piazza della Borsa 11/a IBAN IT 53 X 01030 02230 000002266662
Causale: iscrizione + data evento + cognome iscritto. Si accetteranno solo richieste accompagnate da ricevuta bonifico effettuato.
CANCELLAZIONI
In caso di cancellazione entro il 19/09/2014, sarà riconosciuto il rimborso della quota versata meno € 25 per fee
amministrativa. Per cancellazioni dal 19/09/2014 non sarà riconosciuto alcun rimborso
PRENOTAZIONE ALBERGHIERA
Per informazioni relative a prenotazioni alberghiere, si prega di contattare la Segreteria Organizzativa. Si fa presente che il
periodo è di altissima stagione. Si consiglia pertanto di provvedere quanto prima alla prenotazione.
I dati personali richiesti verranno raccolti in un data base gestito da Key Congressi. Il loro trattamento è finalizzato al corretto svolgimento dell’attività
di organizzazione dell’evento e all’efficace gestione ed erogazione dei servizi ad essa connessi. I dati personali forniti potranno essere utilizzati per
l’invio di materiale informativo relativo ad altri eventi organizzati da Key Congressi Srl, ma non verranno diffusi. Il testo completo dell’informativa ai
sensi del D. Lgs. 196/2003 è disponibile sul sito www.keycongressi.it.
Per accettazione condizioni di iscrizione e autorizzazione al trattamento dei dati personali
DATA _________________________________________ FIRMA _____________________________________________________________________

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