L:\MEETING\Meeting Anno 2014

Si prega di effettuare la registrazione sul sito: www.centercongressi.com/ifiaci2014
In alternativa inviare il modulo a Center Congressi per fax (081 19578071) o per e mail ([email protected])
XXVII Congresso Nazionale SIAAIC - IV Congresso Nazionale IFIACI. Roma, 9-12 aprile 2014
Tit__________Professione *___________________________Area Specialistica *____________________________________________________
Cognome *______________________________________Nome *__________________________________________________________________
Indirizzo(1) _____________________________________________________CAP ______________ Città _________________________________
Tel.*______________________________Fax_________________________E-mail___________________________________________________
Codice Fiscale *________________________________Luogo di Nascita _________________________ Data di Nascita______________________
Istituzione di Appartenenza (2) ______________________________________________________________________________________________
Indirizzo _______________________________________________________ CAP ______________ Città _________________________________
* Dati indispensabili per l’attribuzione dei crediti ECM. In mancanza di tali dati, per l’impossibilità di trasmissione al Ministero della Salute, i crediti ECM
non potranno essere attribuiti. Desidero ricevere la corrispondenza e la certificazione dei crediti ECM presso: l’indirizzo (1) l’indirizzo (2)
I dati saranno trattati ai sensi e nei limiti del D. Lgs. N. 196/03 e successive modifiche ed integrazioni
QUOTE ISCRIZIONE (AL NETTO DI IVA AL 22%)
Soci SIAAIC - SIICA (1)
Non Soci (1)
Soci Junior under 35 (1)
Non Soci Junior under 35 (1)
Quota Accompagnatori (2)
Entro il 10.03.14
€ 600,00
€ 650,00
€ 275,41
€ 311,48
€ 114,75
Dal 11.03.14
€ 650,00
€ 700,00
€ 275,41
€ 311,48
€ 131,15
In sede
€ 700,00
€ __________
€ 750,00
€ __________
€ 275,41
€ __________
€ 311,48
€ __________
€ 163,93
€ __________
+ IVA al 22 % € __________
Tot. (1) € __________
DEADLINE:
Le pre-iscrizioni potranno essere effettuate fino al 30 marzo 2014. Ulteriori pre-iscrizioni potranno essere accettate fino al 5 aprile 2014. Per
tali iscrizioni il pagamento dovrà avvenire con carta di credito contestualmente alla richiesta ed, in caso di annullamento, non è previsto alcun
rimborso. Dopo il 5 aprile 2014 sarà possibile effettuare l’iscrizione esclusivamente in sede.
CAMBI NOME:
Sarà possibile effettuare, eventuali sostituzioni di nominativi, fino al 24 marzo 2014 e in tal caso, sarà dovuto un supplemento di €
30,00+Iva. Dopo tale data non sarà più possibile effettuare sostituzione di nominativi. Le quote indicate comprendono:
(1)
la partecipazione alle sessioni scientifiche, il kit congressuale, il libro dei riassunti, l’attestato di partecipazione, l’attribuzione dei
crediti ECM, il cocktail di benvenuto, i coffee break, le colazioni di lavoro e la cena sociale (11 aprile 2014).
(2)
il cocktail di benvenuto e la cena sociale (11 aprile 2014).
SISTEMAZIONE ALBERGHIERA
Tot. (2) € __________+
diritti di agenzia per camera (3) € 20,00
Tot. (1+2+3) € __________
DUS € 130,00 - Doppia € 150,00 - Data Arrivo_________ Data Partenza__________ Totale Notti______
LA SISTEMAZIONE ALBERGHIERA È PREVISTA PRESSO L’ERGIFE (SEDE DEL CONGRESSO). I costi indicati si intendono
per camera, per notte ed includono la prima colazione e le tasse (IVA al 10%). Nei costi indicati non è inclusa la tassa di soggiorno di euro 3,00
per persona e per notte, che dovrà essere saldata direttamente in hotel, all’atto del check-out. Il costo del soggiorno, invece, dovrà essere
prepagato alla Center Comunicazione e Congressi srl per l’intero periodo prenotato.
Il pagamento per eventuali richieste di soggiorno successive al 28 febbraio 2014, compatibilmente con la disponibilità, dovrà essere effettuato
esclusivamente con carta di credito. Contestualmente alla conferma della prenotazione, sarà addebito l’importo dell’intero soggiorno. In questo
caso, l’annullamento della prenotazione non prevede alcun rimborso. Il periodo di soggiorno prenotato è vincolante e non sono previsti rimborsi
sia per arrivi ritardati che per partenze anticipate.
Metodi di Pagamento
a) Carta di credito: American Express , MasterCard , Visa Autorizzo la Center Comunicazione e Congressi srl ad addebitare la somma di Euro ____________ (
)lettere
sulla carta di credito n. I I I I I I I I I I I I I I I I I Codice CV2 I I I I I* scadenza il ________________
intestata a ___________________________indirizzo _______________________________ CAP ______ Città _________________
data ______________ Firma __________________________________________________________________
*
Carta Sì: il codice di sicurezza (CV2) si trova sul retro della carta dove si appone la firma ed è composto da 3 cifre
American Express: il codice di sicurezza (CV2) si trova in alto a destra sopra il numero della carta di credito, ed è composto da 4 cifre
b) Assegno bancario/circolare intestato alla Center Comunicazione e Congressi srl;
c) Bonifico bancario (al netto delle spese) in favore della Center Comunicazione e Congressi srl, c/o Unicredit Napoli - Scarlatti 00610
Codice IBAN: IT 29 P 02008 03450 000101896382.
Dati Fiscali per l'intestazione della fattura
Intestare la fattura a ______________________________ Indirizzo ______________________________CAP________Città________________
Cod. Fiscale / P. IVA ________________________________________Data _________________ Firma _________________________
Politiche di Cancellazione:
L' annullamento delle pre-iscrizioni, effettuate entro il 30 marzo 2014, dovrà essere comunicato con lettera raccomandata (farà fede il timbro postale) e darà diritto al
rimborso del 40% delle quote versate. Per disdette inviate oltre tale data, o con modalità diverse, non sarà effettuato alcun rimborso.
Cancellazioni alberghiere: entro il 28 febbraio nessuna penale - entro il 31 marzo sarà addebitato il 50% dell’importo dell’intero soggiorno - dal 1 Aprile penalità al 100%.
I rimborsi saranno effettuati entro 60 giorni dalla fine del Congresso.
Ai sensi del D. Lgs. N. 196/03 e successive modifiche ed integrazioni, il sottoscritto, in relazione a quanto previsto dal punto 3.2 del vigente codice deontologico di Farmindustria, dà il proprio
consenso a trasmettere al Comitato di controllo i propri dati.
Firma _____________________________________

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