Spett.le Idroservice S.r.l. Via Fiandra n. 13 23900 Lecco (Lc) RICHIESTA DI DISDETTA DELLA FORNITURA IDRICA (se compilato a mano, si prega di scrivere in STAMPATELLO) Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR n.445/2000 e s.m.i. per false attestazioni e dichiarazioni mendaci Io sottoscritto/a ______________________________________________________ nato/a a _________________________________ (prov. ______ ) il _____________________ residente a _________________________________________________ (prov. ______ ) via/p.za ______________________________ n. ______ int. _____ c.a.p. ____________, documento d’identità ______________________ numero __________________________ rilasciato da _________________________________________ scadenza ___________________ codice fiscale ____________________________________________________________ tel. Fisso ____________________________ cell. ______________________________ fax _____________________________ email _______________________________________ in qualità di (barrare la casella d’interesse): □ Intestatario utenza □ Amm.re Condominiale □ Legale Rappresentante □ □ Proprietario Erede intestatario fornitura R I C H I E D O la DISDETTA DEL CONTRATTO DI FORNITURA IDRICA per l’utenza: cod. anagrafico ________________ cod. servizio ________________ matr. contatore _____________ lettura (solo n.neri) _________________ intestata a ____________________________ per l’immobile sito nel Comune di _________________________ in via/p.za ______________________________ n. ______ ubicaz. contatore (barrare/specificare): □ INTERNO PROPRIETA’ (_________________) □ ESTERNO PROPRIETA’ rif. proprietario per appuntamento (solo se interno): _____________________________________________ tel ____________________ A T T E N Z I O N E : BARRARE E COMPILARE CON PRECISIONE ! che l’ULTIMA BOLLETTA PER L’INVIO DEL CONTO FINALE sia spedita a: □ □ stesso indirizzo utilizzato sino ad ora al seguente indirizzo: Cognome e Nome/Ragione sociale __________________________________ via/p.za ____________________________________ n. _____ int. _____ c.a.p. _____________ Comune di ____________________________ prov. _____ presso _________________________ che (barrare la casella d’interesse): □ □ all’utenza sopra indicata NON subentra nessuno all’utenza sopra indicata subentra nuovo intestatario, consapevole che dopo 15 giorni dalla presentazione della presente, se non si presenterà nessuno per la voltura, Idroservice S.r.l. provvederà all’interruzione della fornitura con rimozione del contatore Distinti saluti. Informativa ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati saranno utilizzati ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati, con l’ausilio di strumenti cartacei ed informatici, unicamente per tale scopo nel rispetto della normativa vigente. I dati personali in oggetto verranno utilizzati esclusivamente da Idroservice S.r.l., dai suoi incaricati e da soggetti esterni per finalità gestionali, connesse o strumentali all’attività istituzionale della stessa che è quella di somministrare acqua. I soggetti esterni ai quali potranno essere comunicati i dati personali sono: a) le aziende alle quali Idroservice S.r.l.. ha delegato e/o affidato compiti di natura operativa, organizzativa e tecnica quali l’elaborazione e l’emissione delle fatture/bollette, la gestione della clientela tramite call center, la lettura dei contatori, la distribuzione delle bollette e altre funzioni necessarie per dare corso al contratto; b) le aziende di credito per procedere all’addebito o all’accredito, sul conto corrente di corrispondenza, dell’importo della bolletta; c) le società di indagini di mercato per dare corso alle verifiche sulla soddisfazione dell’utenza in merito al servizio reso previste dal DPCM del 4 marzo 1996 per il servizio acqua; Il titolare, cui competono decisioni in ordine alle finalità ed alle modalità di trattamento di dati personali, è Idroservice Srl, con sede legale in Via Fiandra n.13 23900 Lecco Lc. SPAZIO RISERVATO ALL’AZIENDA Data ________________ Firma del Richiedente ______________________________________ L’ADDETTO ODI n. CICL O ALL . N.C. R