Spett.le Ecogest srl Via Sacro Cuore 3 45100 Rovigo Tel.0425/29097, Fax 0425/28878 TARIFFA IGIENE AMBIENTALE – TIA MODULO DI DENUNCIA ASPORTO RIFIUTI SOLIDI URBANI UTENZE DOMESTICHE o NUOVA FAMIGLIA o VARIAZIONE o SUBENTRO A…….….. (barrare la casella interessata) “ “ “ “ “ “ Il sottoscritto …………………………………………………………..nato a………………........ Il…………………………..residente a………………………………via………………………… n° civico……………….n° telefono/fax………………………………………………................... n° componenti famiglia…………………………………………………………………………… Codice Fiscale……………………………………... OCCUPANTI OLTRE IL CAPOFAMIGLIA COGNOME E NOME PARENTELA LUOGO E DATA DI NASCITA o PROPRIETARIO DEI LOCALI o LOCATARIO DEI LOCALI CODICE FISCALE (barrare la casella interessata) “ “ “ DICHIARA Di occupare come o ABITAZIONE PRINCIPALE o CASA A DISPOSIZIONE A far data dal……………………………………….i locali ed aree sotto indicati: Località……………………………via…………………………………………... n°………………..interno……………………piano…………………………scala………………….. CASE, APPARTAMENTI E LOCALI AD USO ABITAZIONE, GARAGE, MANSARDE, SOFFITTE, SOTTOTETTI ECC. (SOLO PER LA PARTE SUPERIORE A M. 1,50 DI ALTEZZA): MQ……………………………. AGEVOLAZIONI (barrare la casella interessata) o Esenzione per locali non utilizzabili (sprovvisti di allacciamento e di servizi a rete) o Utilizzazione di compostaggio domestico DATA…………………………………………….. FIRMA…………………………………………