Scheda iscrizione AOGOI 2014 - Associazione Italiana di Ostetricia

Scheda di iscrizione
XII° CONGRESSO REGIONALE AOGOI Emilia Romagna
(Congresso e Workshops)
Hotel Raffaello – Modena - 28 - 29 Marzo 2014
Cognome......................................................................... Nome.......................................................................
C. F. (per ECM) I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
Professione
I__I Medico chirurgo I__I Ostetrica / o I__I Biologo / a I__I Farmacista
Specializzazione …....................................................................................................................................……
n° di Iscrizione Ordine ………………………della Provincia di ………………...………………………………….
Compilare obbligatoriamente uno dei seguenti campi:
Libero professionista
Dipendente
Convenzionato
Privo di occupazione
Recapiti privati per l’invio dell’attestato ECM
e-mail ...............................................................................................................................................................
La Fattura verrà emessa da D.B. srl Viale Corassori, 70 – 41124 Modena – mail: [email protected]
Intestazione della Fattura:
.......................................................................................................................................
Via ...................................................................................................................................................................
Cap ...................... Città .............................................................................................................Prov .............
PARTITA IVA NO I__I SI I__I I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
CONGRESSO
28 - 29 Marzo 2014
CONGRESSO
Crediti ECM per: Medico Chirurgo specializzazioni in: Ostetricia e Ginecologia, Endocrinologia,
Genetica Medica, Geriatria, Neonatologia, Oncologia, Pediatria, Medicina Legale, MMG; Laboratorio di Genetica Medica, Ostetrico/a, Biologo/a, Farmacista
QUOTE DI ISCRIZIONE:
· 50,00€ + IVA 22% = 61,00€ per medici Soci AOGOI, AGITE, Scuola EVA
(I Soci devono dimostrare di essere in regola con il pagamento delle quote associative per
l’anno in corso).
· 80,00€ + IVA 22% = 97,60€ per medici non Soci
· 20,00€ + IVA 22% = 24,40€ per Ostetriche Socie A.I.O.
· 50,00€ + IVA 22% = 61,00€ per Ostetriche non Socie A.I.O.
Compilare obbligatoriamente una delle seguenti caselle per la richiesta di iscrizione ad
una delle Sessioni a tema (capienza max. 35 persone):
Ven 28/3 Aula Wiligelmo
Ven. 28/3 Aula Leonardo
CONGRESSO per medici specializzandi; studenti in Medicina; studenti in Ostetricia; MMG; PLS
GRATUITO
WORKSHOPS
29 Marzo 2014
Workshop SIMG e MGform:
“Il MMG e la prevenzione al femminile”
Crediti ECM per Medico Chirurgo (Medico di Medicina Generale): ISCRIZIONE GRATUITA
Workshop FIMP “Focus sul tema delle vaccinazioni e sulla patologia genitale in età
pediatrica”
Crediti ECM per medico chirurgo (PLS, Pediatra): ISCRIZIONE GRATUITA
LUNCH
Ticket lunch del 28/03/2014 c/o Hotel Raffaello 20,00€ +IVA 10% = 22,00€
(Il ticket lunch sarà acquistabile su richiesta al momento dell’iscrizione con
prenotazione obbligatoria)
TOT. COMPLESSIVO PAGATO € ……………
CENA SOCIALE: 70,00€ fino ad esaurimento posti
MODALITÀ DI PAGAMENTO DELLA QUOTA DI ISCRIZIONE
Assegno non trasferibile intestato a D.B. S.r.l.
Inviare la scheda compilata e l’assegno con
Raccomandata a:
D.B. S.r.l. Viale Alfeo Corassori n. 70 - 41124 Modena
Bonifico Bancario intestato a D.B. S.r.l.
(indicare, se chi effettua il bonifico è soggetto diverso da
iscritto a Congresso, il nominativo dell’iscritto per il quale
effettua il bonifico) c/o Cassa di Risparmio di Cesena
fil. Modena Ovest ABI 06120 CAB 12996 c/c 388
IBAN: IT54M0612012996CC0960000388
Inviare la scheda compilata e la contabile del bonifico al fax.
n° 059/2921767
MODALITÀ DI PAGAMENTO DELLA QUOTA DI ISCRIZIONE DA PARTE DI ENTE PUBBLICO (ASL)
Se la quota di iscrizione viene corrisposta dalla ASL, alla Scheda di Iscrizione deve essere allegata la richiesta della ASL con l’autorizzazione alla emissione della Fattura senza IVA. Il saldo dell’iscrizione deve pervenire prima dell’inizio dell’Evento. In caso contrario, verrà richiesto il pagamento al partecipante. Non saranno accettate autorizzazioni di A.S.L. pervenute dopo la fine dell’Evento, né dopo l’emissione della Fattura.
MODALITÀ DI ISCRIZIONE ON LINE: collegarsi al sito www.dbsrl.it
PRENOTAZIONI ALBERGHIERE: contattare Hotel Raffaello Tel 059 2921401 Fax 059 355656 http://www.cithotels.com
Ai sensi del decreto Legislativo 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, D.B. S.r.l. riserva ad ogni dato anagrafico procedure di trattamento idonee a tutelarne la riservatezza. Tale trattamento
consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modifica, cancellazione, utilizzo degli stessi per fini ECM (trasmissione alla Commissione Nazionale e pubblicazione nella banca
dati ECM) e quant’altro utile per l’esecuzione dei propri servizi di diffusione e trasmissione delle informazioni relative ad Eventi Congressuali di carattere Scientifico nonché a scopi amministrativi,contabili o anche
giudiziari qualora le Autorità competenti lo richiedano. A tutela di ogni diritto sancito dalla legge, D.B. S.r.l. è disponibile ad eliminare immediatamente i suoi dati anagrafici dalla propria mailing list al ricevimento della
sua richiesta di cancellazione. A norma di legge tale richiesta dovrà essere formulata per iscritto ed indirizzata a: D.B. S.r.l. Viale Alfeo Corassori 70 – 41124 Modena
Data ______/______/______ Firma……….....................................…………………..………………...............………………………………..
D.B. S.r.l. Tel 338 4224499 - E mail: [email protected] Fax 059 2921767 www.dbsrl.it

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