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MODELLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
PER L’ISCRIZIONE ALL’ALBO FORNITORI DELLA LAIT S.P.A.
l/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________,
nato/a a __________________________________________________________________ Prov. (______)
il ____/___/______, Codice Fiscale _________________________________________________________,
domiciliato/a per la carica presso la sede societaria di seguito indicata, nella sua qualità di
_____________________________________________________________ e Legale Rappresentante della
o
_______________________________________________________________________________
o
con sede in ___________________________________________________________ (Prov. _____)
o
Via _____________________________________________________________________________
o
recapito telefonico _________________________________________________________________
o
Fax ____________________________________________________________________________
o
e-mail __________________________________________________________________________
o
P.E.C. __________________________________________________________________________
o
Capitale Sociale di Euro _________________________________________________________,__
(___________________________________________________________________________/__),
o
iscritta al Registro delle Imprese di ___________________________________________________
o
al n. ___________________________________________________________________________
o
Codice Fiscale ___________________________________________________________________
o
Partita IVA n. ____________________________________________________________________,
di seguito denominato “Operatore”
CHIEDE
che il sudd etto Operatore venga i scritto nell’Albo dei fornitori della LAit - LAZIO innovazione tecnologica
S.p.A., istituito ai sensi del l’art. 125 del D. Lgs. n. 163/2006. A tal fine, ai sensi e per gli effet ti degli artt. 38,
46, 47 e 7 6 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e pena li
previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonch é in caso di esibizione di
Modello di dichiarazione sostitutiva Pagina 1 di 9 atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità
del contenuto della presente dichiarazione, il suddetto Operatore decadrà dai benefici per i quali la ste ssa è
rilasciata
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
A.
che l'Impresa è
o
iscritta nel Registro delle Imprese di ________________________________________
o
con il numero Repertorio Economico Amministrativo (R.E.A.) ____________________,
o
Denominazione:_______________________________________________________;
o
Forma giuridica: _______________________________________________________;
o
Sede:_________________________________________________________________;
o
Codice Fiscale:_________________________________________________________;
o
Data di costituzione: ______/___/_________;
1. che il Consiglio d’Amministrazione è costituito dai seguente numero di componenti in carica:
_________________________________, nato il __/__/____ a _________________________ (Pr __)
_________________________________, nato il __/__/____ a _________________________ (Pr __)
_________________________________, nato il __/__/____ a _________________________ (Pr __)
_________________________________, nato il __/__/____ a _________________________ (Pr __)
_________________________________, nato il __/__/____ a _________________________ (Pr __)
2. che il Collegio Sindacale (ove previsto) è costituito dal seguente numero di:
-
Sindaci effettivi:
_________________________________, nato il __/__/____ a _________________________ (Pr __)
_________________________________, nato il __/__/____ a _________________________ (Pr __)
_________________________________, nato il __/__/____ a _________________________ (Pr __)
_________________________________, nato il __/__/____ a _________________________ (Pr __)
_________________________________, nato il __/__/____ a _________________________ (Pr __)
Modello di dichiarazione sostitutiva Pagina 2 di 9 -
Sindaci supplenti:
_________________________________, nato il __/__/____ a _________________________ (Pr __)
_________________________________, nato il __/__/____ a _________________________ (Pr __)
_________________________________, nato il __/__/____ a _________________________ (Pr __)
3. che l’oggetto sociale è costituito da (confermare tutte le varie categorie indicate nelle pagine di
iscrizione sul sito nell’Area Fornitori):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4. che i soggetti titolari di cariche o qualifiche sono i seguenti:
o _________________________________________________________________________
o _________________________________________________________________________
o _________________________________________________________________________
o _________________________________________________________________________
5. che i responsabili tecnici sono i seguenti:
o _________________________________________________________________________
o _________________________________________________________________________
o _________________________________________________________________________
o _________________________________________________________________________
6. che i soci e i titolari di diritti su quote e azioni/proprietari sono i seguenti:
o _________________________________________________________________________
o _________________________________________________________________________
o _________________________________________________________________________
o _________________________________________________________________________
7. che le sedi secondarie e le unità locali sono le seguenti:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Modello di dichiarazione sostitutiva Pagina 3 di 9 __
è iscritto all’albo ______________________________________________________________
in data ____/___/______ con n. _________________________________
__
è libero professionista senza albo di riferimento;
B. che il sud detto Operatore non si trova in alcu na delle situazioni di esclu sione dalla partecipazione alle
procedure di gara di cui all’art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 ed in particolare:
a) che non si trova in st
ato di fallimento, di liqui dazione coatta, di concor dato preventivo o di altra
procedura concorsuale o altra situazione equivalente secondo la legislazione del Paese di stabilimento, e
che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni (non compilare in caso di
persone fisiche);
b) che nei confronti (barrare la propria situazione aziendale)
__- del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale);
__- del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo);
__- dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove pre sente (se si tratta di società in a ccomandita
semplice);
__- degli amministratori muniti di poteri di rapp resentanza e del direttore tecnico, ove pre sente, o il
socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro
soci (se si tratta di altro tipo di società o di consorzio)
non è p endente alcun procedimento per l’applicazione di u na delle misure di prevenzione di cui all’a rt. 3
della Legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della Legge n. 575/1965;
c) che nei confronti (indicare la propria situazione aziendale)
__- del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale);
__- del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo);
__- dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove pre sente (se si tratta di società in a ccomandita
semplice);
__- degli amministratori muniti di poteri di rapp resentanza e del direttore tecnico, ove pre sente, o il
Modello di dichiarazione sostitutiva Pagina 4 di 9 socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro
soci (se si tratta di altro tipo di società o di consorzio).
Non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna
divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice
di procedura penale, p er reati g ravi in dan no dello Stato o de lla Comunità che i ncidono sulla moralità
professionale; che, nei co nfronti dei medesimi soggetti di cui sopra, non è stata pronunciata sentenza
passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode,
riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 (si rammenta
che in entrambi i casi occorre indicare in allegato anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia
beneficiato della non menzione);
d) che nei confronti (barrare la propria situazione aziendale)
__- del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale);
__- del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo);
__- dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove pre sente (se si tratta di società in a ccomandita
semplice);
__- degli amministratori muniti di poteri di rapp resentanza e del direttore tecnico, ove pre sente, o il
socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro
soci (se si tratta di altro tipo di società o di consorzio)
cessati dalla carica nel a nno antecedente alla dat a di ri chiesta di iscri zione all’Albo forni tori della LAi t –
LAZIO innovazione tecnologica S.p.A., non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o
emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su
richiesta ai sensi dell’ art. 444 del codi ce di pro cedura penale per reati gravi in danno de llo Stato o d ella
Comunità che incidono sulla moralità professionale, e che non è stata pronunciata sentenza passata in
giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio,
quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, d irettiva CE 2004/18 (si rammenta che in
entrambi i casi occorre indicare in allegato anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia
beneficiato della non menzione);
Modello di dichiarazione sostitutiva Pagina 5 di 9 e) che
__ non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della Legge n. 55/1990
(ovvero)
__ la violazione del div
ieto di intestazion e fiduciaria è stata
definitivamente accertata in data
______________ ed è stata, comunque, rimossa;
f) che non ha commesso gravi infrazi oni debitamente accertate alle no rme in materia di sicurezza e a
ogni altro ob bligo derivante dai ra pporti di lavoro, ri sultanti dai dati in po ssesso dell’Osservatorio dei
Contratti pubblici;
g) che non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate e che
non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale;
h) che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento
delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
i) nei suoi confronti, ai sensi del comma 1-ter dell’art. 38 del D. Lgs 163/2006, non risulta l’iscrizione nel
casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10, per ave r presentato falsa dichiarazione o falsa
documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per l’iscrizione all’albo dei fornitori di LAit S.p.A.
e per la partecipazione a procedure di gara;
l) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle no rme in mate ria di co ntributi
previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
m) che, ai sensi delle disposizioni di cui alla Legge n . 68/1999 (barrare solo i cam pi relativi alla propria
situazione aziendale):
__ è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
- ha un numero di dipendenti pari a _____________________________ unità;
__ NON è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili
__ h a otte mperato alle norme di cui alla Legge n. 68/1999, avendo inviato in data ___/___/_____
all’ufficio competente il prospetto di cui all’art. 9 della medesima legge;
(ovvero)
Modello di dichiarazione sostitutiva Pagina 6 di 9 __
NON ha ottemperato alle norme di cui alla Legge n. 68/1999
__- (eventuale, in ca so di situazioni particolari) ha/nonha ottemperato alle norme di cui alla Legge
n.68/1999, ________ (avendo proposto la convenzione ovvero avendo richiesto esonero
parziale1)_____________________.
Tale situazione di ottemperanza alla legge può essere certificata dal competente Ufficio Provinciale di
(indicare Sede di Provincia) ____________________________________________________;
n) che nei suoi confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del
D. Lgs. n. 231/20 01 o altra san zione che comporta il di vieto di con trattare con la Pubblica
Amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 36-bis, comma 1, del D.L. n. 223/2006,
convertito con modificazioni dalla Legge n. 248/2006;
o) che, ove pertinente, nei suoi confronti ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater del D. Lgs 163/2006,
non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa
dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;
p) che (barrare la propria situazione aziendale)
__- il titolare e il direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale);
__- il socio e il direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo);
__- i so ci accomandatari e il direttore tecnico, ove pre sente (se si tratta di so cietà in a ccomandita
semplice);
__- gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il direttore tecnico, ove presente, o il socio
unico persona fisica, ovvero il so cio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci
(se si tratta di altro tipo di società o di consorzio)
nel caso in cui siano stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale, aggravati ai
sensi dell’art. 7 d el D.L. n. 152/1991, convertito con modificazioni dalla Legge n. 20 3/1991, risultano aver
denunciato i fatti alla autori tà giudiziaria (salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4, comma 1, della Legge
n. 689/1981);
C. che il suddetto Operatore è in possesso dell’iscrizione all’INPS ed all’INAIL ed in particolare:
1
indicare adempimento operato dall’azienda e specificare estremi proposta/richiesta Modello di dichiarazione sostitutiva Pagina 7 di 9 - è iscritto all’INPS:
-
o
con matricola n. ___________________________________________,
o
nella sede competente di ___________________________________________________
o
di essere in regola con il versamento dei contributi al _____/____/______
è assicurato all’INAIL con:
o
Codice Ditta n. _________________________________
o
nella sede competente di ___________________________________________________
o
di essere in regola con il versamento dei premi e accessori al _____/____/______;
D. che il suddetto Operatore è in regola con quanto previsto dal D.Lgs. 81/2008 e ss.mm.ii. In particolare:

di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all’art. 14 del DLgs. 81/2008 e
ss.mm.ii.

di essere disponibile a fo rnire alla LAit – LA ZIO innovazione tecnologica S.p.A. la do cumentazione
comprovante il rispetto del DLgs. 81/2008 e ss.mm.ii.
E. che l'impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o
concordato preventivo, non ha in corso al cuna procedura dalla legge fallimentare e tali procedure non si
sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna
F. di essere consapevole che, qualora fosse accertata (in qualunque momento) la non veridicità – in tutto o
in parte - del contenuto della presente dichiarazione, il suddetto Operatore sarà escluso dall’Albo dei fornitori
della LAit – LAZIO innovazione tecnologica S.p.A. per un periodo di 12 (dodici) mesi a decorrere d al
suddetto accertamento negativo, ferme restando le ulteriori conseguenze civili, penali e
amministrative
previste dalla normativa vigente in materia;
G. di essere consapevole che, in caso di aggiudicazione di una procedura selettiva, il conseguente contratto
sarà comunque sottoposto alla condizione risolutiva espressa, ai sensi dell’art. 1353 del codice civile, in
relazione alla veridicità di quanto dichiarato.
Modello di dichiarazione sostitutiva Pagina 8 di 9 _________________, li __________
(Ragione sociale)
__________________________________
(Qualifica)
__________________________________
(Nome e Cognome)
__________________________________
(Firma)
__________________________________
Ai fini di cui sopra ed ai sensi degli artt. 38 e 47 del D.P.R. 445/2000, il sottoscritto allega
COPIA FOTOSTATICA NON AUTENTICATA DI UN PROPRIO DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI
VALIDITÀ.
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