17.30 De Franco - Diverticular Disease of the colon

MALATTIA DIVERTICOLARE:
CRITERI DIAGNOSTICI E ACCURATEZZA DELLA TOMOGRAFIA
COMPUTERIZZATA
Antonio De Franco, Alessandra Di Veronica
Dipartimento di Bioimmagini e Scienze Radiologiche, Policlinico Agostino Gemelli, UCSC, Roma
UO Radiodiagnostica, Complesso Integrato Columbus, UCSC, Roma
La tomografia computerizzata (TC) può oggi essere considerata la metodica elettiva nella malattia
diverticolare in tutti i suoi stadi.
Ho individuato fondamentalmente tre categorie di pazienti con malattia diverticolare che si possono
giovare di una diagnostica mediante TC.
La prima è la categoria di pazienti sintomatici non acuti in cui è necessaria una diagnosi differenziale,
quindi distinguere i soggetti affetti da sintomi funzionali, quelli con IBS da quelli affetti da una
diverticolosi o da altra patologia, in questo caso l'indicazione elettiva è il ricorso a una colonscopia
virtuale (CV).
Il secondo gruppo vede pazienti con sospetta diverticolite acuta dove la TC volumetrica con mezzo di
contrasto senza il ricorso alla colonscopia virtuale ha una sua applicazione non solo nella diagnosi della
diverticolite stessa ma anche nella sua stadiazione.
Il terzo gruppo raccoglie pazienti con anamnesi positiva per un precedente episodio di diverticolite. La
CV è l'esame di elezione per valutare gli esiti dell'attacco acuto.
Nel primo gruppo di pazienti sintomatici non acuti la tomografia computerizzata è in grado di fare
diagnosi di stadio prediverticolare, evidenziando la cosiddetta myocosis, cioè la contrattura miostatica
senza o con ipertrofia della tunica muscolare circolare del colon, il cui segmento più colpito è
sicuramente il sigma. La CV vede i segni della contrattura miostatica evidenziando un aspetto a “filo
spinato” delle haustrae del sigma e il restringimento del lume. L’ipertrofia è diagnosticata quando lo
spessore della parete del sigma, disteso con aria, supera i 4 mm.
È inoltre facile per la CV evidenziare i diverticoli sia intramurali che quando c’è un franco
“outpouching” in cui i diverticoli sono ben formati come estroflessione della mucosa al di fuori della
parete del sigma. E’ possibile evidenziare la presenza di feci indurite nel lume di diverticoli,
presupposto dell’infiammazione.
Nel secondo gruppo di pazienti con sospetta diverticolite acuta la TC fa sicuramente diagnosi, non è
necessario anzi è controindicato ricorrere alla distensione gassosa del colon (pneumocolon), ma aiuta la
somministrazione di mezzo di contrasto iodato in vena. I segni della diverticolite sono:
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Presenza dei diverticoli
Reazione infiammatoria, flemmoni, ascessi nel grasso pericolico
Ispessimento circonferenziale della parete colica
Fistole
Flogosi colica con ascessi pelvici o peritonite
Ascessi e\o fistole intramurali
Flogosi indurativa con ispessimento del mesosigma
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E’ applicabile alla TC la classificazione chirurgica delle complicanze della diverticolite secondo
Hincley che prevede uno stadio I caratterizzato da piccoli ascessi pericolici, contenuti nel mesosigma,
nello stadio II abbiamo la formazione di ascessi che travalicano il mesosigma ma sono contenuti tra gli
organi pelvici, nello stadio III abbiamo una flogosi che guadagna la cavità peritoneale con il quadro
della peritonite purulenta e nello stadio IV vediamo un quadro di franca perforazione del sigma che
provoca contaminazione fecale del peritoneo dando luogo alla peritonite stercoracea.
Nel terzo gruppo di pazienti con anamnesi positiva per un precedente attacco di diverticolite
acuta è possibile applicare con CV una sorta di “score” che prevede quattro gradi di gravità crescente
in funzione delle misure dell’ispessimento delle pareti del sigma e del calibro del lume. E’ stata
dimostrata una correlazione significativa tra questi parametri e l’entità della stenosi rilevata sui pezzi
operatori. In effetti la CV è in grado di fornire una mappa dettagliata dell'estensione degli esiti di una
malattia diverticolare permettendo la diagnosi delle complicanze che possono richiedere un trattamento
chirurgico come ad esempio la presenza di fistole o di stenosi o di altre malattie associate come la
coesistenza di un cancro colico. E’ da porre l'accento sulla particolare importanza di discriminare
l'ispessimento parietale in esiti di episodio di diverticolite acuta da un ispessimento causato da un
cancro, spesso questo non è possibile ed è necessario porre il sospetto ed avviare il paziente alla
chirurgia.
In conclusione la TC e la CV sono metodiche che trovano indicazione estensiva ed applicazioni
elettive in tutte le fasi della malattia diverticolare. L’American Society of Colon and Rectal Surgeons
stabilisce che la TC nella diverticolite è la più appropriata indagine diagnostica (livello di Evidenza III,
Grado di raccomandazione A), ma gli ultimi lavori sulla sua accuratezza risalgono al 2000.
Bibliografia
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Karen M. Horton, MD, Frank M. Corl, MS, Elliot K. Fishman, MD
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Nicola Flor, Paolo Rigamonti, Andrea Pisani Ceretti, Solange Romagnoli, Federica Balestra,
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Janice Rafferty et al. and the Standards Committee of the American Society of Colon and
Rectal Surgeons
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Ambrosetti P. et al
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