- Maratona di Sicilia

Run For Fun - Passeggiata ludico motoria
Palermo, stadio di Atletica “Vito Schifani”
2 giugno 2015
Il sottoscritto _____________________________, nato a _______________ il _______________
e residente in
__________________ via/piazza ______________________________________________ esercente la patria potestà sul figlio
minore ________________________________ di anni ______ frequentante l’Istituto __________________________________
dà il consenso allo stesso a partecipare alla passeggiata ludico motoria che aderisce al progetto Unicef “Emergenza Ebola” in
programma a Palermo, giorno 2 giugno 2015 alle ore 9:30, presso lo stadio di Atletica Vito Schifani di viale del Fante (raduno ore
9:00 presso lo stadio), nell’ambito della Maratona di Sicilia, esentando gli organizzatori da qualunque forma di responsabilità.
Recapito telefonico per eventuali comunicazioni: _______________________
Si allega la quota di partecipazione di € 6,00 che comprende anche la t-shirt con la mascotte dell’iniziativa.
Informativa ai sensi del D. Lgs. 30.06.2003 n. 196 Ai sensi del D.lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), si informa che i
dati comunicati sono necessari ai fini della partecipazione all’iniziativa riguardante la Maratona di Sicilia 2015 e saranno utilizzati esclusivamente
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Sport Nuovi Eventi Sicilia, oppure inviando una e-mail all’indirizzo di posta elettronica [email protected]. La partecipazione all’iniziativa
comporta l’autorizzazione all’utilizzo di immagini o foto che saranno in ogni caso utilizzate ai soli fini promozionali della stessa iniziativa, nel rispetto
della dignità personale, del decoro e della tutela dei minori. La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma del tutto
gratuita.
Firma leggibile …………………

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