All. 09.05.41 Rev. 01 del 01.03.14 CONSENSO INFORMATO IDROCOLONTERAPIA (ICT) Cognome___________________________________________Nome______________________________________ Data di nascita__________________________ Luogo________________________________________________ Motivo per il quale intendo sottopormi all’ICT: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Mi è stata dettagliatamente illustrata la tecnica che prevede il lavaggio del colon attraverso il posizionamento di una cannula di plastica nell’ano che viene collegata (con un circuito chiuso monouso) ad una macchina con la quale si introduce nel colon dell’acqua filtrata. Tale manovra, della durata di 30-40 minuti, è accompagnata da un massaggio esterno sulla parete addominale e l’acqua del lavaggio viene eliminata ad intervalli regolari attraverso la medesima via d’entrata. Sono stata/o informata/o delle sensazioni che si avvertono durante e dopo l’ICT, è stato risposto in maniera esauriente e soddisfacente a tutte le domande che ho posto e sono stati chiariti tutti i dubbi riguardo al trattamento in oggetto.Ho compreso che il numero di sedute di ICT è variabile e dipende non solo dal tipo di problematica presentata, ma anche dalla risposta dell’organismo, dallo stile di vita, alimentazione e trattamenti complementari.Sono a conoscenza che l’ICT non può garantire una completa e totale risoluzione dei miei problemi e che il trattamento NON PUO’ ESSERE FATTO NELLE SEGUENTI CONDIZIONI: - patologie organiche del colon - stenosi anali - stenosi del colon - gravidanza - gravi patologie cardiache o renali - retto colite ulcerosa in fase attiva - morbo di Crohn in fase attiva od avanzata - recenti interventi sul colon-retto-ano - diverticoliti - emorragie digestive - infarto intestinale - disturbi acuti ano-rettali ( ragadi, ascessi, fistole,tromboflebiti emorroidarie ) - aneurisma dell’aorta addominale Mi è stata illustrata la macchina che sarà usata per l’ICT (Modello 004RA - Ditta CleanColon Italy s.r.l. - CE 0068 ) ed ho compreso che durante il trattamento essa funziona utilizzando esclusivamente l’energia fornita da una batteria e che in qualsiasi momento io posso interrompere l’ingresso dell’acqua azionando il telecomando in mio possesso. Sono a conoscenza che in qualsiasi momento, prima, durante l’ICT o nel corso del programma terapeutico, posso revocare il mio consenso . Dichiaro di aver letto attentamente il presente documento e di averne riconosciuto i contenuti medesimi dell’informazione già ricevuta in forma orale durante il colloquio con il Dott. Morgia Augusto. Sulla base dell’informazione e dei chiarimenti ricevuti, ed in piena libertà di giudizio intendo ACCETTARE NON ACCETTARE il trattamento con ICT propostomi dal Dott. Morgia Augusto e lo autorizzo ad avvalersi dei collaboratori che riterrà più opportuni. Data ___________________________ Firma del paziente__________________________ Firma del Medico ___________________________